病例书写基本规范ppt课件-刘艳美

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1、病历书写规范巨野大元医院刘艳美2017.09.01病历书写病历书写的重要性1、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据2、病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据3、近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待。病历的概念病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文

2、件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案5《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历第二条病历

3、书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求第五条病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确第七条病历书写过程中出现错字时,不得采用刮、粘、涂等

4、方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历日期与时间写法病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写2017.07.272017-07-29急诊、抢救等记录应注明至“时、分”中午12点表示为12：00，中午12点30分记为

5、12：30午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书

6、第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料共13项内容（一）入院记录●指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后24小时内●书写形式再次或多次入院记录：入院后24小时内24小时内入出院记录：出院后24小时内24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情

7、况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述（2）主诉●患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。●简明扼要，高度概括，导出第一诊断.●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果●时间尽量准确（3）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况3）伴随症状：记录伴随症状

8、，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况6）与