中医病例书写基本规范.pdf

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1、书名：中医病例书写基本规范（第一版）【图书定价】48元【出版日期】2011年1月【图书作者】王阶【图书开本】16开图书简介:自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发[2010129号）（以下简称“新《规范》”）正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医疗质量。本书的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生部和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。本书编写的基本原则是：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的

2、特点和科学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训练，规范医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势；⑤吸收全国示范中医医院的优秀病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。本书的主要内容包括：①中医病历书写通则；②中医病历书写基本规范（包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求，住院病历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要临床科室病历书写要点、各类知情同意书模板等）；③中医病历检查评价标准；④附录（包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等）。卫生部国家中医药管理局关于印发

3、《中医病历书写基本规范》的通知„“中医病历书写基本规范1中医病历书写基本要求1.1文字、格式及用语要求1.2病历书写人员资格要求1-3病历书写的时限1.4病历的修改1.5病历书写基本要求1.6病历排列顺序2门【急）诊病历书写内容及要求2.1门诊初诊记录2.2门诊复诊记录2.3急诊初诊记录2.4急诊抢救记录2.5急诊留观病程记录2.6门（急）诊病历首页3住院病历书写内容及要求3.1入院记录3.224小时内入出院记录3.324小时内入院死亡记录3.4首次病程记录3.5日常病程记录3.6上级医师查房记录3.7疑难病例讨论记录3.8交班记录3.9接班记录3.10转出记录3.11转入记录3.1

4、2阶段小结3.13抢救记录......7附录