安全防范工程质量检验申请表

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1、安全防范工程质量检验申请表工程名称申请检验单位法人签字（加盖公章）填报日期：年月日辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站印制注意事项1．按要求用正楷字填写申请表一式一份（可打印）。2．封面法人签字处应由法人亲自签写。3．联系人应是企业法人授权的、具有全权处理有关检验事宜资格的人员。必要时，企业法人应在检验申请表中注明检验报告领取人。4．申请单位应向检验站提供下述技术文件：工程合同、正式设计文件、系统配置框图、设计变更文件、更改审核单、工程合同设备清单、变更设备清单、隐蔽工程随工验收单、主要设备的检验报告或认可证书。5．通讯地址：单位名称：辽宁省公共安全

2、技术防范设施质量检验站地址：辽宁省沈阳市皇姑区蒲河街七号帐户：国家消防电子产品质量监督检验中心开户行：中国银行黄河分理处帐号：831360413808091001电话：024-86806788传真：024-86807982邮政编码：110031申请工程概况（由申请检验单位填写）工程名称工程地址工程总造价竣工日期建设单位名称、法人及联系人姓名、电话、传真设计、施工单位名称、法人及联系人姓名、电话、传真当地公安技防管理部门意见（加盖公章）工程检验情况报检技术资料接收检验站接收人员签字：年月日工程应收检验费应收检验费合计人民币：核算人员签字：年月日复核人员

3、签字：年月日检验费收费通知发放人员签字：年月日工程实收检验费受理人员签字：年月日检验站负责人安排主检人员检验站负责人签字：年月日主检人员制定检验方案、联系现场检验主检人员签字：年月日现场工程检验检验人员签字：现场检验:年月日至年月日工程是否复验复验人员签字：现场检验:年月日至年月日检验报告签发工程检验结论：检验站负责人签字：年月日检验报告领取检验报告领取人签字：年月日工程技术资料移交领取人员签字：年月日工程技术资料存档存档人员签字：年月日注：此页由检验站负责填写检验方案（合同）评审记录检验申请受理人受理时间评审内容：参评人员：年月日评审结论：批准人：

4、年月日辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站