感统测评表全

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1、感统测评表编号：儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1.2.3.4.5.6.★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况●请与指导老师作客观勾选●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球

2、或飞转设施，不觉晕。BP□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。BP□□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。BP□□□□□4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。BP□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。BP□□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。BP□□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。BP□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。BP□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸

3、、手脚举高离地（如飞机状）。BP□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。BP□□□□□11．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。BP□□□□□(二)脑神经生理抑制困难：12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。BP□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。BP□□□□□14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。BP□□□□□15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。BP□□□□□16.严重怕黑，到暗处要有人陪，

4、晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。BP□□□□□17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。BP□□□□□18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。BP□□□□□19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。BP□□□□□20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。BP□□□□□（三）触觉防御过多及反应不足：21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。BP□□□□□22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。BP□□□□□23.轻微病后多次向人表

5、示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。BP□□□□□24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。BP□□□□□25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。BP□□□□□26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。BP□□□□□27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。BP□□□□□28.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。BP□□□□□29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。BP□□□□□30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做

6、肌肤接触。BP□□□□□31.对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。BP□□□□□32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。BP□□□□□33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。BP□□□□□34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。BP□□□□□（四）发育期运用障碍：35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。BP□□□□□36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。BP□□□□□37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。BP□□□□□38.五、六岁不

7、会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。BP□□□□□39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。BP□□□□□40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。BP□□□□□41.入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。BP□□□□□42.饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。BP□□□□□43.做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。BP□□□□□44.动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。BP□□□□□45.常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。BP

8、□□□□□（五）视觉空间、形态：46.在年幼时，玩积木总比别人差。BP□□□□□47.外出或远行时常达不到目