感统测评表及使用说明

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1、感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1.2.3.4.5.6.★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况l请与指导教师作客观勾选l儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题l题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常

2、总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。B□P□□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。B□P□□□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。B□P□□□□□□4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。B□P□□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。B□P□□□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。B□P□□□

3、□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。B□P□□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。B□P□□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。B□P□□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。B□P□□□□□□11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。B□P□□□□□□（二）脑神经生理抑制困难:12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。B□P□□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃

4、白饭、奶等。B□P□□□□□□1.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。B□P□□□□□□2.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。B□P□□□□□□3.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。B□P□□□□□□4.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。B□P□□□□□□5.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。B□P□□□□□□6.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。B□P□□□□□□7.睡觉时总爱触摸被角，

5、抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。B□P□□□□□□（三）触觉防御过多、不足:8.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。B□P□□□□□□9.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。B□P□□□□□□10.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。B□P□□□□□□11.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。B□P□□□□□□12.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。B□P□□□□□□13.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿

6、衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。B□P□□□□□□14.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。B□P□□□□□□15.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。B□P□□□□□□16.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。B□P□□□□□□17.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。B□P□□□□□□18.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。B□P□□□□□□19.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。B□P□□□□□□2

7、0.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。B□P□□□□□□21.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。B□P□□□□□□(四)发育期运用障碍:22.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。B□P□□□□□□23.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。B□P□□□□□□24.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。B□P□□□□□□25.五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。B□P□□□□□□26.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非

8、常慢，或做不来。B□P□□□□□□27.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。B□P□□□□□□28.入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。B□P□□□□□□29.饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。B□P□□□□□□30.做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。B□P□□□□□□31.动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。