甲状腺切除术中喉返神经损伤的预防

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1、甲状腺切除术中喉返神经损伤的预防作者：许传波　刘春林　张少强　唐志刚【摘要】目的:探讨甲状腺手术中喉返神经（recurrentlaryngealnerve,RLN）损伤的原因及预防措施。方法:回顾性分析手术治疗322例甲状腺疾病的临床资料。结果:暂时性RLN损伤6例。结论:熟悉RLN正常解剖和变异，根据患者具体情况选择是否显露RLN是避免RLN损伤的关键。【关键词】喉返神经甲状腺损伤手术Preventionofrecurrentlaryngealnerveinjuryinthyroidsurger

2、y【ABSTRACT】Objective:Toexplorethepreventivemeasureofrecurrentlaryngealnerve（RLN）injuryduringthyroidoperation.Methods:Theclinicaldataof322casesofthyroidsurgeryporaryinjuryofRLNoccurredin6casesafteroperation.Conclusion:Correctidentificationofanatomicstr

3、uctureandvariant,perfectperformanceandtheexactchoiceofexposureofRLNRLN入喉处向下寻找，未显露RLN的甲状腺手术则采用RLN区域保护法。1.3　统计学处理　应用SPSS10.0软件包对数据行χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。2　结果　　全组RLN损伤率1.86%（6/322），均为暂时性RLN损伤，其中未暴露RLN者4例。损伤原因:未解剖RLN组结扎、钳夹、电灼和牵拉各1例。解剖组损伤2例，均为术中牵拉所致。RLN损伤经保

4、守治疗，随访5d～3个月经喉镜检查证实完全恢复正常。本组RLN损伤6例，解剖神经组损伤率为1.43％（2/140），未解剖神经组损伤率2.20%（4/182），P=0.702（>0.05）,差异无统计学意义。3　讨论　　RLN损伤是甲状腺肿瘤手术较为常见的并发症之一。RLN损伤可导致患者出现声嘶、失音甚至窒息而危及生命，故如何在手术过程中预防RLN的损伤具有重要意义。RLN的保护方法有显露保护法和非显露的神经区域保护法。3．1　关于RLN是否显露的意见　1938年Lahey首次提出在甲状腺手

5、术中常规解剖显露RLN，以降低神经损伤的发生率［１］。赞成者认为RLN解剖变异较多，只有解剖显露RLN，在直视下操作，才能更好地保护神经使其免受损伤［２］。反对者则认为，解剖显露RLN不仅操作复杂、费时，有时难以如愿显露，而且往往在解剖显露过程中造成RLN误伤;过多的解剖剥离还可能切断或栓塞神经滋养血管，造成神经血供障碍而影响神经功能;过多的操作也增加了术后术野出血、水肿、粘连及疤痕形成的机会，使神经受压或粘连牵拉而致功能障碍［３］。　　本研究认为甲状腺手术中RLN显露与否应视具体情况区别对待。1

6、）良性病变仅作甲状腺部分切除手术者，采用区域性保护法，无需常规暴露RLN，以免过分牵拉、出血、水肿等，这样既简化了手术操作，缩短了手术时间，同时也减少了再手术广泛粘连的发生。2）病变广泛，位于甲状腺背侧的结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤以及术中发生声音改变者，应该解剖RLN；甲状腺巨大良性肿瘤引起RLN移位者；甲状腺癌和可疑癌者，考虑到手术的彻底性，不能保留甲状腺后包膜；甲状腺再次手术、全麻下患者不能配合发音者均需仔细解剖RLN，全程直视下操作。这样既保护神经，又不致肿瘤组织残留，即使误伤神经也能及时发

7、现而采取补救措施。对于显露时间较长的，应利用周边游离筋膜覆盖神经，以免术后水肿或瘢痕形成导致神经功能障碍。3.2　预防RLN损伤的要点　3.2.1　熟悉RLN的正常解剖和变异　术中无论暴露或不暴露RLN，均必须熟悉RLN的解剖和变异并能准确辨认。RLN变异较多，与甲状腺下动脉的关系复杂，因此术者除具备良好的颈部解剖知识外，尚需要不断地临床实践，才能在术中正确识别和解剖RLN。3.2.2　显露RLN　甲状腺上动、静脉结扎处理完毕，中静脉结扎后，即开始解剖显露RLN。解剖显露RLN，在甲状腺真假被膜之

8、间进行。Sason等［4］认为Berry韧带与RLN关系密切，RLN在环甲关节侧面后方，下咽缩肌下部纤维处入喉，在入喉平面，RLN常被Berry韧带固定于气管和环状软骨侧方，位置恒定。手术中沿气管食管沟从甲状软骨下角前下方约0.5cm处开始由浅入深向前下方解剖1～2cm，在基本无血和术野清晰的条件下进行手术。手术应该着重于层次和平面的解剖而不是孤立的解剖RLN。RLN呈银白色，表面可见滋养血管。找到RLN后，开始处理甲状腺下极血管，将甲状腺下极血管和RLN解剖游离后，再结扎血管。吕