儿童糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态的护理

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1、儿童糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态的护理木爱静刘碧红郑晓萍陈红（浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310002）【摘要】总结了2例儿童糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态的护理。护理要点括：液体疗法中的观察与配合、急性期血糖的监测、控制感染等。木组2例患儿经过积极抢救，病情稳定。【关键词】酮症酸中毒高血糖高渗状态护理糖尿病酮症酸中毒（DKA）是小儿胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）最常见的急性并发症和死亡原因[1]。高血糖高渗状态（HHS）是指1型糖尿病病人由于严重脱水引起血浆渗透压增高，渗透压>310mmol/L,病情危重

2、，死亡率高，可达40°/o-70%[2]-[3]o2005年1月-2011年10月，我科收治了2例DKA合并HHS的患儿，dKA合并HHS,使病情更危急，经过及时的抢救与护理，患儿病情稳定出院，现将护理经验总结如下。1临床资料木组2例均为女孩，年龄分别为10Y1M、13丫3M。例1因“多饮多尿1年，气促、嗜睡18小时”入院。例2因“多饮2月余，呕吐1天，昏迷3小时”入院。2例患儿既往无“糖尿病”病史，入院时均存在神志不清，烦躁易激惹,呼吸加深加快，深大呼吸，消瘦，口唇黏膜干燥，皮肤弹性差。血气分析+电解质提示均存在高血糖、酸中毒

3、、高渗状态。血浆渗透压分别为327.8mmol/L和349mmol/L。血常规、C反应蛋白、细胞因子流式检查提示严重细菌感染。入院后通过查血气分析、血糖、糖化血红蛋白并结合病史即诊断为“糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态”。例2患儿还存在低血压情况，入院后测血压为65/35mmHg,诊断“感染性休克”。即予吸氧，心电监护，禁食，监测血糖及血气分析+电解质，合理补液，使用小剂量胰岛素等积极对症及支持治疗与护理，12小时后患儿祌志转清，情绪稳定，生命体征稳定。48小时后患儿酸中毒纠正后采用胰岛素替代治疗控制血糖，住院10〜15天，患

4、儿病情稳定，血糖控制良好出院。2病情观察与急救2.1患儿急诊入科后安置在抢救室，拉好床栏，专人守护，防止坠床。鼻导管吸氧，流量1升/分，保持吸氧装置固定良好，通畅。持续心电监护，15-30min记录生命体征一次。禁食。Q1H监测血糖并根据病情变化随时监测血气分析4■电解质。2.2液体疗法中的观察与配合正确合理安排液体的性质以及输液速度对“DKA合并HHS”患儿至关重要。既要通过积极补液纠正酮症酸中毒，又不能过快输入液体，高渗状态吋输入液体过快易引起脑水肿。迅速建立两路外周静脉通路，首选相对粗大的外周静脉。液体疗法开始前，制定好详

5、细的补液计划。计算好48小时液体的总量，确定液体的性质。第一小时，第一条静脉通路予生理盐水20ml/kg扩容，使用采用蠕动泵(TERUMO)控制速度，液体在1小吋内输入。第二小时继续用生理盐水10ml/kg静滴，一般的糖尿病酮症酸中毒第二个小时使用0.45%氯化钠，此类患儿不使用0.45%氯化钠，控制血钠下降速度每小吋不超过l-2mmol/L,每天不超过10-15mmol/L,血钠下降过快会引起急性脑水肿，而发生惊厥等症状［4】。例2患儿血压低，经足量生理盐水扩容后血压仍为72/36mmHg,医嘱予加用贺斯(轻乙基粉)，白蛋闩后

6、血压上升至88/54mmHg。补液开始的两小吋内不补钾，患儿处于酸中毒状态，细胞外血钾高，易发生高钾血症。第三个小时起见尿后积极补钟。冋吋第三个小吋使用正规胰岛素静脉泵入，初始速度为O.lu/(kg·min)o使用胰岛素的第一小时内高度关注血糖的变化情况，该患儿为首次使用胰岛素，对胰岛素非常敏感，每30分钟监测一次血糖，血糖下降速度不能过快，每小吋下降不超过5mmol/L。胰岛素使用上去后，当血糖降至17mmol/L以下，将生理盐水组换成5%GNS含钾液，输液速度初为100ml/h。用此液体的第一小时内也需增加监测

7、血糖的频率，保证血糖稳步下降，发现血糖下降超过5mmol/L,则需适当加快进糖速度。此后根据血糖及液体总量输入情况调整进糖速度或胰岛素输入速度，直至禁食结束。胰岛素的输入量最小不低于0.05iV(kg·min)。患儿共禁食48小吋，此间血糖维持在9-12mmol/L。在整个抢救过程中，2例患儿均未予纠酸。血气分析4■电解质指标正常后予优泌林皮下注射，优泌林注射后半小吋，撤去胰岛素泵以及5%GNS含钾液，根据患儿的年龄及胃纳情况给予合理的糖尿病饮食。2.3血糖的监测禁食期间予Q1H监测血糖，血糖仪采用罗氏卓越型。血糖

8、监测的位置避开静脉输液侧，以免影响结果，如左上肢输液，则选择右手指监测血糖。测血糖吋滴血要一次到位，不可续血。严格掌握无菌操作，测后加强按压吋间。禁食结束后改为三餐前后+凌晨2点监测血糖，三餐前时间定时，分别为6:30、10:30、16:30。餐后吋间为进食第一