紹介状（腎臓内科あて）[詳細版].doc

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1、診療情報提供書１-１［詳細版］紹介状（腎臓内科あて）　　　　パスNo.　　-　　　　　旭川地区糖尿病連携パス診療情報提供書平成　　　年　　　月　　　日（紹介先医療機関名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　紹介元医療機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科　　　　　　　　　　　　医師名　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先生　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　　　希望受診日時（第１希望）　　　　　年　　　月　　　日　　　時　・（第２希望）　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＩＤ　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　性別　　男　・　女　　　　患者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　明・大・昭・平　　　年　　　　月　　　　日（　　　　歳）　診療情報提供書１-１［詳細版］診断名：　　１．糖尿病（1型　・　2型　・　その他（　　　　　　　　　　　　）・　不明）　（罹病期間　　　　　　年）２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３．４．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　５．既往歴：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家族歴：腎疾患　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）、透析（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）アレルギー歴：喫煙歴：なし・あり（　　　　　　　　本/日、　　　　　　　　　　年間、　　　　歳～　　　　歳）現在の処方　　（おくすり手帳　あり　・　なし）　　処方内容のコピー添付でもかまいません１．　　　　　　　　　　　　　２．　　　　　　　　　　　　　３．４．　　　　　　　　　

5、　　　　５．　　　　　　　　　　　　　６．７．　　　　　　　　　　　　　８．　９．紹介目的（　　　）　血尿・蛋白尿・腎機能低下の原因精査診療情報提供書１-１［詳細版］（　　　）　進展抑制目的の治療強化（治療抵抗性の蛋白尿、腎機能低下、高血圧）（　　　）　保存期腎不全管理（　　　）　腎代替療法（血液透析・腹膜透析・腎移植）の導入（　　　）　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）診療状況　　　＊検査値は可能な範囲で直近のもの

6、を記載して下さい（検査結果のコピーでもかまいません）身長（　　　　　　　）cm、体重（　　　　　　　）kg、BMI（　　　　　　　）糖尿病網膜症　なし、あり、不明　糖尿性末梢神経障害　なし・あり・不明心血管合併症既往　（狭心症・心筋梗塞・脳梗塞・脳出血・ASO・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　））血糖コントロール　HｂA1c（　　　　　）%高血圧　なし、あり（家庭血圧（　　　）mmHg、診察室血圧（　　　　　　　　診療情報提供書１-１［詳細版］）mmHg）脂質異常症　なし、あり（中性

7、脂肪（　　　　　　）mg/dl、HDL-C（　　　　　　）mg/dl、LDL-C（　　　　　　）mg/dl）高尿酸血症　なし、あり（血清尿酸値（　　　　　　）mg/dl）血清クレアチニン　（　　　　　　）mg/dl、eGFR(　　　)ml/分/1.73m2尿検査　尿定性　尿蛋白(－、±、１＋、２＋、３＋)、尿潜血(－、±、１＋、２＋、３＋)尿定量　尿蛋白　（　　　　　　）g/gCrまたは　（　　　　　　）g/日微量アルブミン尿　（　　　　　　）mg/gCrまたは　（　　　　　　）mg/日⇒　CGA分

8、類　G（１・２・３a・３b・４・５）/　A（１・２・３）備考＊かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準（作製：日本腎臓学会、監修：日本医師会）診療情報提供書１-１［詳細版］上記以外に、3か月以内に30%以上の腎機能の悪化を認める場合には速やかに紹介。上記基準ならびに地域の状況等を考慮し、かかりつけ医が紹介を判断し、かかりつけ医と専門医・専門医療機関で逆紹介や併診等の受診携帯を検討する。