分析药品调剂差错原因及对策

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1、分析药品调剂差错原因及对策梁玉华(内蒙古呼伦贝尔额尔古纳市人民医院药剂科022250}【摘要】目的对药房出现的药品调剂差错进行分析探讨并提出相应的改进措施，降低药品调剂错误率，提高病人的用药安全。方法查看我院2010年至2012年的药房药品调剂记录表，分类记录药品调剂出现差错的原因及案例数量，并提出相应的防范对策。结果2010年至2012年三年的平均药品调剂差错发生率为0.057%,导致药品调剂出现差错的原因很多，主要为发药数量差错和包装相似差错。结论通过了解差错出现的原因找出相对应的防范措施，在以后的工作中应提高药剂师的责任心，促进药剂师和医师的及时沟

2、通，保证发药时有其他工作人员复核确认。【关键词】药品调剂调剂差错原因及对策【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)02-0269-02药品调剂是指药剂师接到医师的处方到向病人交付药品的整个过程，工作质量的优劣直接影响到患者的身心健康，并且与患者的治疗效果甚至性命息息相关。药品调剂工作既具有专业性、法律性、技术性、管理性、事务性、经济性综合一体的过程，乂是药剂师与医护人员、患者及其家属之间相互沟通交流的过程，它是医院药房工作的重要内容，是医院的重要窗口之一，其工作具有随机性、紧急性、中断性、咨询服务性等特点。在药品调

3、剂的整个过程中，任意环节出现错误，都可能导致严重的后果，甚至危害的病人的生命。门诊药房的工作质量不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉［1］。药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素，据报道，药品调剂差错率高达1.5%左右。基于此种医疗状况，笔者特对我院三年来的药品调剂差错做出如下的研究和报告。1.资料与方法选取2010年1月至2012年12月的药品调剂登记表单进行冋顾性分析探讨，分析发生差错的原因并分类记录案例数，将发生差错的原因分类统计差错发生率。总结差错发生原因并提出相应防范措施。1.结果三

4、年中共有75起药品调剂发生差错的案例，分别为：2010年19例，2011年23例，2012年33例。可以发现差错率呈现逐年下降的趋势，但是差错例数仍然在上升，差错率比较2008年的文献［2］报道的0.8/万和0.4288/万高出近10倍之多。由此可见这个问题的严重性，这也说明了医院乃至医院药房管理上存在很多弊端，需要分析错误原因并及吋采取防范措施进•-步加以改善。见表1。表1:2010年至2012年处方差错情况2.结论3.1药品调剂差错出现原因3.1.1药剂师因素药剂师是导致差错的主要因素，一系列的差错都是由药剂师引起的，例如：发药数量、用法用量、剂量剂

5、型、相邻位置等错误，出现这些错误的原因为药师责任心不强、工作态度不端正、不严肃谨慎、注意力不集中、习惯性思维和操作、以及药师本身身体不适、睡眠不足、情绪不稳定等。3.1.2药品因素主要包括药品名相似（如：他巴唑和地巴唑、头孢拉啶和头孢他啶等）、包装相似等。3.1.3医师因素处方医师字迹潦草，乱用缩写，自创缩写字符等开出的处方，这样很容易导致医师误解误读，其至现在的医院人部分医师的处方单，患者及其家属看不清楚。也有医师粗心，写错用法用量或剂量剂型。3.1.4患者及其家属因素患者或家属不耐心等待，急于拿到药品便催促药师，或者冇的患者和家属在医师拿药吋不断与其

6、说话，冇的患者不按顺序排队等诸多情况都有可能导致差错发生。3.1.5其他因素有部分因素并非人为所致，可能是环境或电脑等导致，或是药房面积狭小，药品摆放不规矩导致拿错等。3.2对策3.2.1药剂师方面提高药剂师的职业道德和素质，提升其责任心，端正工作态度，吋常进行专业培训并定期与医师沟通交流，另外药剂师身体不适，睡眠不足或心情不佳吋应及早发现并责令其倒班休息。3.2.2药品方面药名或包装等相似且易混淆的药品明确标识，摆放于不冋的位置。3.2.3医师方面医师开具处方吋字迹清楚，重点突出药名和用法用量，保证患者和药师能够清楚的了解处方单据，另外及时定期与药师沟

7、通，了解药房情况。3.2.4患者及其家属按医院程序排队买药，在药师配药吋不要干扰，冇不明白的事项可以等事后咨询。当患者自己拿到药品吋应细心检查对照。3.2.5医院尽量保证药房和药师的工作奋序的进行，并尽力给予支持。参考文献［1】刘翎,张爱琴.门诊药房避免差错的探讨［」］.中国药物与临床，2004,4(5)：397-398.［2】姚燕萍.门诊处方发药差错原因与规范［」］.现代实用医学,2008,20(8):650-653［3】吴玉玲，李聪，李春花.本院门诊药房处方差错原因调查分析及改进措施［J］.今日药学.2011(04):89-91［4】刘翎，孙亚红,张

8、爱琴.门诊药房避免差错的探讨［」］.中国药物与临床.2004(05):99-10