典型案例分析：某造纸厂中毒事故原因分析

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1、典型案例分析：某造纸厂中毒事故原因分析一、企业概况某市造纸厂建于1971年6月，为集体所有制。企业注册资金71．3万元，厂长、法人代表孙某。企业现有净资产325余万元，职工103人。主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉(4t)2台，变压器(630KVA)2台。主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t。二、事故经过事故发生在2400型造纸机生产箱板纸时用的面浆池。浆池(椭圆形，高2.5m)的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个O.24m2(0.4m×0.6m)

2、的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。根据生产工艺流程，在生产箱板纸过程中需加入硫酸铝、松香胶等化工原料。2003年6月20日13：00左右，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时，杜某、戚某、俞某

3、先后下池救人，都没有上来。随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黄某6人，经医院抢救无效死亡。三、事故原因经调查组调查，确定事故的原因是：(1)周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。(2)厂长孙某

4、盲目指挥职工下池救人，致使下池职工中毒死亡，造成事故后果的进一步扩大。(3)企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案；也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。(4)有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，安全检查不到位，对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。问题：1．确定这起事故的事故类别。2．若由你来

5、调查这起事故发生的有关事实，你应该收集哪些方面的情况。3．事故原因分为直接原因和间接原因，请确定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因。参考答案：1．中毒和窒息。2．按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，调查事故发生的有关事实有：(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。(2)使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。(4)关于工作环境方面的状况，包括照明，湿度，温度，通风，声响，色彩度，道路，工作面

6、状况，及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测情况。(5)个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围。(6)出事前受害人或肇事者的健康状况。(7)企业对职工的安全培训情况。(8)其他可能与事故致因有关的细节或因素。3．(1)和(2)为直接原因，(3)和(4)为间接原因。