典型事故案例分析.pdf

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1、高级工程师注册安全工程师万经忠为了深入贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产工作方针，有效控制触碰“红线”行为的发生，全面推行“零违章”管理的精神，进一步规范现场作业行为，杜绝人身伤害事故的发生，创建本质安全型企业，特编制《安全培训教材》，作为在安全月期间及今后时期安全学习教材。教材结合“11条红线”收录了20个典型的人员责任事故。这些曾经发生在身边的事故，都是由于不遵守安全工作规程、“两票三制”执行不力或安全生产管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和泪的教训，教材附录了《紧急救护法》供学习参考，以提高职工的紧急救助能力。通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看到“违章

2、是事故的根源”这一论断。一时的疏忽大意或麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。希望通过学习，结合本质安全和零违章行动计划，使全厂员工切实做到“反违章从我做起”，形成“关爱生命，关注安全”的良好氛围，不断提高全体员工的安全意识和综合素质，不断提高全系统的安全生产水平。一、11条安全生产“红线”1.无票作业或操作2.擅自扩大工作范围或变更安全措施；3.不按规定系安全带高处作业4.不按规定戴安全帽进入现场5.特种作业人员无证上岗6.使用不合格特种设备或安全工器具7.使用不合格脚手架8.外包工程队伍以包代管9.违章指挥10.安措不落实11.监护不到位一、无票作业或操作1、释义

3、：（1）任何工作不开具工作票、操作票，不按照规定开具动火票，均属于“无票作业”。（2）设备试运不合格，没有重新履行工作票开工手续就开始作业。（3）工作票、操作票、动火票、等超过批准时间，没有延期或没有重新办理工作票、操作票、动火票，并且继续作业的。一、无票作业或操作2、案例案例一：无票违章操作，带风闸启机组【简述】2003年11月4日，某水电厂运行人员不核对机组的实际状态，无票违章操作，造成带风闸开机。【事故经过】2003年11月4日，该厂申请做#1机励磁调节器模拟PT断线切换试验（3日23时—4日6时），根据工作要求，将#1机开机空转。4日1时15分，由冯某某监护，周某某操

4、作，进行#1机开机空转操作：#1机机调改为“自动”方式，开限打开约50％，按“电调启动”按钮，机组启动，待转速上升至30％Ne时，即听到有异常响声。一、无票作业或操作检查发现#1机风闸尚未被解除（因改“纯手动”方式，自动停机流程自动退出，风闸仍在加闸状态），于是，立即将开限全关，投入“事故电磁铁”，手动解除风闸。后打开风洞门检查，发现风洞内烟雾较大。转子制动环板的焊缝多处裂，环板因磨损发热而局部变色；风闸闸板磨损严重；风闸行程挡板脱落五块。通过全面检查、清扫处理和进行制动环板补焊，所损设备修复后，机组于11月5日11时19分并网发电。【事故原因】1、开机前，没有认真检查#1机因机调改

5、为“纯手动”方式时，自动停机流程已自动退出，流程未走完，风闸仍在加闸状一、无票作业或操作态（流程完成30分钟后自动解除），即进行无票手动开机操作。2、监护人在没有操作票的情况下违章指挥，操作前没有汇报当值值长，擅自下令按“电调启动”按钮开机。3、操作人在接受监护人的操作命令时，没有认真检查机组状态，对违章指令没有拒绝和制止，盲目操作。4、监护人、操作人责任心不强，操作前没有把具体的操作向当班值长汇报，擅作主张，操作组人员与值守人员之间在工作联系上存在脱节现象。5、工作前没有认真做好危险点分析工作，没有查找危险点，并做好防范措施。一、无票作业或操作6、现场同时开展多项工作，在统一

6、协调方面做得不够，以致造成运行人员为赶时间而忙中出乱。【防范措施】1、在机调柜和刹车柜上分别加装风闸位置状态指示灯。2、在“电调启动”回路加装（串联）风闸位置接点闭锁。3、认真执行“两票”管理制度和操作中的联系汇报制度，操作前必须认真核对设备的实际状态，做好危险分析控制工作。一、无票作业或操作一、无票作业或操作案例二：热控无票置数，处理不当停机。【简述】2005年08月16日，某电厂热工人员在处理炉膛负压波动大的缺陷时，无票作业，擅自调整和修改机组自动调节参数，加之运行人员调整处理不当，造成#1炉水位保护动作机组解列。【事故经过】#1炉经B级检修于8月4日开机后，一直存在炉膛

7、负压波动大（曲线成锯齿状，波动范围100Pa），经观察发现负压与一次风压波动有关联，送风机动叶调节挡板有周期振荡。8月16日11时20分热工人员开始调整A、B送风机调节参数，（当时负荷330MW；主汽温：531℃；再热汽温524℃；主汽压力：17.45Mpa；三套制粉系统运行；机组投CCBF、RB方式运行）。11时37分24秒再次调整参数，11时37分25秒送风机调节MASTER输入由58.75%突变为89.56%，一、