咯血的诊断和治疗李婧婧

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1、咯血的诊断和治疗李婧婧李婧婧（黑龙江省大庆市油田总医院集团龙新社区卫生服务中心163000}【关键词】咯血诊断'冶疗【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0373-02声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”。其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血和大咯血。目前国内外尚缺乏统一的分类标准，通常大咯血是指：一次咯血量超过100ml,或24h内咯血量超过600ml以上者。尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%,但死亡率却高达5%〜32%,

2、故应引起足够的重视。1诊断1.1病史青壮年咳嗽、咯血伴有低热者应考虑肺结核，中年以上的人,尤其是男性吸烟者应注意肺癌的可能性；须细致询问和观察咯血量、色泽、有无带痰；询问有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰等伴随症状；询问个人史时须注意结核病接触史、多年吸烟史、月经史、职业性粉尘接触史、有无生食螃蟹等。咯血伴胸痛者多见于肺梗死、肺炎球菌性肺炎；咯血伴呛咳者多见于支气管肺癌、支原体肺炎；咳脓血痰见于肺脓肿；大量咯血者多见于空洞性肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂等。1.2检查对咯血患者均应作胸部细致反复的检查。有些慢性心、肺疾病可发现杵状指（趾），播散型肺结核与肺

3、癌患者常有明显的体重减轻，有些血液病患者有全身出血性倾向。2治疗2.1—般处理对于小到中量咯血，要求患者安静休息，消除紧张情绪。对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同吋，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张,可用小剂量镇静剂，如安定2.5mg,U服，每日2次，或10mg肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如咳必清25mg，口服，3次/d;或易咳嗪40mg，U服，

4、3次/d。必要吋可给予可待因15〜3Omg，口服。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、杜冷丁，以免抑制咳嗽反射，造成室息。2.2止血治疗2.2.1药物止血：常用止血药物奋：①一般止血药物如：六氨基己酸及止血芳酸、止血敏、立止血、凝血酶以及安络血、维生素K、中药云南白药、各种止血粉等；②垂体后叶素；③血管扩张剂如冇：酚妥拉明、普鲁卡因、阿托品、654—2等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。2.2.2支气管镜：对采用药物治疗效果不佳的顽固性人咯血患者，应及吋进行纤维支气管镜

5、检查。艽B的：一是明确出血部位；二是清除气道内的陈血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多吋，一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜再应用纤支镜，找到出血部位进行止血。0前借助支气管镜采用的常用止血措施奋：①支气管灌洗；②局部用药；③气囊填塞。2.2.3选择性支气管动脉栓塞术：动脉栓塞术已被广泛应用于人咯血病人的治疗。尤其是对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。2.3并发症的处理2.3.1窒息：大咯血病人的主要危险在于

6、窒息，这是导致病人死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。一旦发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧（或双侧）呼吸咅消失，甚至神志不清等窒息的临床表现时，应立即采取以下措施，全力以赴地进行抢救。2.3.2失血性休克：若患者因人量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少，甚至意识障碍等失血性休克的临床表现吋，应按照失血性休克的救治原则进行抢救。2.3.3吸入性肺炎：咯血后，病人常因血液被吸收而出现38°C左右的吸收热，如体温升高至39°C左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片

7、示病变较前增多，常提示并有吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗。2.3.4肺不张：由于大量咯血，血块堵塞支气管；或因病人极度虚弱，镇静剂、镇咳剂的用量过度，妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易造成肺不张。肺不张的处理，首先是引流排血或排痰，并鼓励和帮助病人咳嗽。若肺不张吋间不长，可试用氨茶碱，α糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。当然消除肺不张的最有效办法，是在纤支镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物。3讨论咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括

8、营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及冇否紫绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒