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1、功能失调性子宫出血的诊断与治疗哈尔滨市南岗
2、X:王岗镇中心卫牛.院黑龙江哈尔滨150088【摘要】功能失调性子宫出血是下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-0轴）功能失调导致的无排卵性子宫出血。另在育龄期妇女，也可因黄体功能不足或子宫内膜不规则脱落发生排卵性月经失调，引起子宫异常出血。【关键词】子宫出血；诊断；治疗1病因及高危因素1.1H-P-0轴功能失调青春期无排卵功血时FSH和LH的水平在卵泡期水平，FSH的水平可比LH高，用GnRH后FSH的水平也高于LH。雌二醇和雌酮的水平在卵泡期范围。外周血中E2达排卵前水平时仍无LH峰状分泌，提示缺乏
3、诱发LH释放的正反馈。子宫内膜缺乏孕激素作用而长期处于雌激素的刺激之下呈增生期变化。约50%的围绝经期妇女出现无排卵性功血。此时，卵巢对促性腺激素的作用反应不佳,虽有卵泡生长，但无成熟卵泡，更无排卵。雌激素分泌显著减少，不能诱导LH峰值发生排卵，出现周期、经期和经量都不规则的子宫出血。育龄期发生无排卵功血的概率不高，LH和雌二醇的分泌时有波动，雄激素分泌无异常。1.2卵巢和子宫内膜无周期性变化因H-P-0轴功能失常，在FSH和LH的持续作用下，卵泡生长，但无排卵，卵巢中有不同生长期的卵泡。2诊断依据月经周期紊乱、经期延长、经血量增多或不规
4、则阴道出血。可继发贫血、乏力及心电图缺血性改变，大出血时可出现循环衰竭急症情况而危及牛.命。妇科检查时子宫和卵巢大小正常。基础体温呈单相，B超卵巢无优势卵泡，子宫内膜不均匀增厚。生殖激素测定提示垂体促性腺激素亢进，孕激素分泌始终处于基础水平，雌激素低于正常卵泡期水平。宫颈黏液呈单一雌激素刺激征象，见典型羊齿状结晶。宫腔镜检查可在直视下了解子宫腔的情况和选择性做子宫内膜活检。镜下表现为子宫内膜增生症、增殖期子宫内膜和萎缩型子宫内膜。3治疗方案与禁忌3.1止血诊断性刮宫并送病理检查，是迅速止血的可靠方法，适用于己婚妇女。雌激素低下的患者，刮宫
5、后及吋补充雌激素。药物止血：以性激素止血，可以在2d内使出血明显减少，3d后血止，同吋用止血药疗效更好。①雌激素促使子宫内膜增生，覆盖子宫内膜剥脱面，且可稳定溶酶体膜，起止血作用。常用药物奋：苯甲酸雌二醇2mg，肌内注射，l/6h;或结合雌激素1.25〜2.5mg,口服，1/6h,血止后继续原剂量2〜3d后，每3天减量1/3，直到2mg/d;或结合雌激素I.25mg/d,维持到22d，最后7〜10d加甲孕酮lOmg/d。②孕激素使增生的子宫内膜转变为分泌期内膜，尚冇抑制雌激素促使子宫内膜增生的作用，H激活相关的酶加速雌激素代谢。人工合成的
6、孕酮类药物可使子宫内膜萎缩和间质细胞蜕膜样变化，停药后子宫内膜全面脱落，适用于奋一定的内源性雌激素水平的无排卵型功血患者。常用药物有：炔谋酮5〜10mg，或甲孕酮6〜10mg，1/d,维持到22d。③雌孕激素联合止血：是最常用的和推荐的方法。在孕激素止血的基础上，加用结合雌激素0.625〜1.25mg,l/d。或在雌激素止血的基础上，于治疗第2天起加用甲羟孕酮10mg,共22d。或用短效口服避孕药2〜4片，1/d,共22d。④雄激素适于绝经前妇女，甲睾酮10mg，1/d,口服，每月总量不超过300mg。⑤其他抗前列腺素制剂如氟芬那酸200
7、mg，3/d,U服或普通止血药如氨甲苯酸、云南白药、卡巴克洛、巴曲酶等也可采用，止血治疗后调整周期的治疗是提高治愈效果的关键。止血周期撤退性出血即开始周期治疗，共连续4〜6个周期。对子宫内膜增生过长者，给甲羟孕酮10mg，1/d,共22d;对高雄激素血症，可给半量或全量短效口服避孕药周期用药；对雌激素水平低的患者，可以雌孕激素序贯治疗调整周期，妊马雌酮（倍美力）0.625mg，于周期第5天开始口服，l/d，共22d，用药12d开始口服甲羟孕酮10mg,1/d,共10d，两药同吋停药；对有生育要求的患者，在调整周期后，进行促排卵治疗。可用氯
8、米芬50〜100mg,于周期第5天幵始口服，l/d,共5d，于周期第8天加戊酸雌二醇2〜4mg,l/d,至排卵。或应用尿促性腺激素（HMG或FSH）,于周期的第3天开始，每天I〜2支（75U/支）肌内注射，直到卵泡生长成熟，也可与氯米芬合用，于周期第5〜10天，氯米芬50mg，l/d,同吋于周期第5天起，HMG或FSH75U,隔日1次，肌内注射，直到排卵。或用人绒毛膜促性腺激素（HCG）,于卵泡生长成熟后，HCG5000U,肌内注射，模拟内源性LH峰值完成卵子的成熟分裂，诱发排卵。对下丘脑性功能失调患者，促性腺激素释放激素激动药（LHRH
9、）泵式脉冲样静脉注射25〜50/μg，90〜120minI次，可促使垂体分泌FSH和LH刺激卵巢排卵。3.2手术治疗①子宫内膜去除术能有效地破坏子宫内膜达基底层结构，起到止血作用。②子宫
