解剖学肛瘘切除术结合挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘3

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1、解剖学肛瘘切除术结合挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘3【关键词】,肛瘘［关键词］肛瘘;外科手术;挂线法Treatmentofplexhighanalfistulaicalfistulectomyandthreaddrain。按中医治疗观点，把肛瘘术后的愈合过程分为消炎止痛期、化腐生肌期和促进愈合期三期。分别给予五五丹、化腐散和生肌散。五五丹由红升丹及煅石膏各50g组成，主要用于创面的消炎止痛；化腐散由红升丹5g、朱砂15g、石膏25g、乳香15g、没药15g组成，有化腐生新之功；生肌散由白石蜡150g、龙骨250g、石膏100g、石决明1250g、珍

2、珠粉12g等组成，主要用于创面的生肌长肉。上述中药研末灭菌后，撒布创面即可，用药量根据创面大小，均匀涂布即可。2结果根据1975年全国肛肠学术会议制定的标准，本组病例一次手术治愈33例，3例接受了二次手术，治愈率为100％。随访时间6个月～5年，随访期间无复发、肛门狭窄变形等，2例患者有轻度感觉性肛门失禁，有少许分泌物外溢。全部患者平均住院时间为（18.22±8.25）d。3体会近年来，随着对肛瘘病因认识的逐渐统一，对肛门直肠周围解剖认识的深入，外科手术技术的不断提高，复杂性肛瘘的外科治疗水平有了明显的进步，特别是在彻底清除病灶及对括约肌的保护

3、方面，进步尤其明显。从1992年起，高野在原Parks及隅越术式的基础上，陆续发表了其保留肛门括约肌的肛瘘根治术，称之为肛瘘的解剖学根治术［2～4］,并逐渐被大家接受和广泛应用。该术式的基本特征是：(1)不损伤括约肌，切除自肛窦内口至原发脓肿至外口为止的全部瘘管；(2)只切除瘘管而保留以括约肌为主的正常组织；(3)对由于拔管而形成的创面做成向外的引流创面；(4)闭锁在肛门内方产生的内口部的缺损。其治疗的长期随访结果，总的复发率为6.0％，无肛门失禁病例，这对高位复杂性肛瘘来说，应该是一个相当好的成绩。迄今为止，在国内挂线疗法仍是目前处理高位复杂

4、性肛瘘的重要手段，尽管有各种改良的术式出现，如切开挂线缝合法，低位切开高位挂线法等，但仍存在着如下的不足：(1)去除病灶不够彻底，虽然挂线疗法通过慢性切割，切开了瘘管，但对支管的处理常不够彻底，瘘管基底面仍可能残留肛腺上皮，而这恰恰是肛瘘复发的重要因素；(2)切挂组织常常过大，这可能明显增加病人的痛苦，延长治疗时间；(3)切割与基底生长不同步，因为对基底的病灶处理常不彻底，致使基底向外生长十分困难，从而造成创面经久不愈，住院时间明显延长［5～9］。曾报告了初步应用高野的解剖学肛瘘根治术结合传统的挂线疗法，治疗高位复杂性肛瘘的经验，取得了十分理想

5、的成绩，69例治愈率为100％，平均住院时间为（19.67±8.25）d，无明确肛门失禁病例［10］。利用解剖学肛瘘切除术，尽可能彻底切除从内口到外口的所有病变组织，保留以括约肌为主的正常组织，在内口处，利用挂线疗法的独特优势，慢性挂切，这样既能克服单纯解剖学肛瘘切除术残腔及内口缝合可能出现的感染而导致手术失败，又可避免单纯挂线疗法的病灶清除相对不彻底、患者痛苦较大、复发率高等缺点。从我们的实践效果来看，二者结合，效果十分明显。在我们的36例病例中，33例获得了一次治愈，另外3例也使瘘道变浅，使复杂变得单纯，从而使二次手术得以成功。在随访半年～

6、5年的时间内，无复发、严重肛门失禁及肛门狭窄变形等。在临床上具体应用时，我们认为有几点应予以注意：(1)内口的寻找。在高位复杂性肛瘘的手术治疗中，准确寻找及正确处理内口是治愈肛瘘的关键，这已为多数学者所认同。寻找内口的方法包括体检和术中探查。术前应详细询问病史及细心体检。病史方面要注意疼痛的部位及先后顺序，肿块大小及有无发热等伴发症状，切开排脓引流位置及诊疗经过等。直肠指检是最基本而有效的检查方法，可直接触摸病变部位，了解索状物大小、深度及走向，有无压痛，按压时有无脓液流出等，对病情的判断尤其是内口的寻找很有帮助。直肠指检如肛窦局部有硬结、凹陷

7、或触痛处多为内口所在部位。术前可视具体情况选用某些辅助检查，如骨盆X线照片、内镜B超、盆腔CT、瘘管碘油造影等。但这些辅助检查也有其局限性，如肛瘘造影的正确率只有16％，所以这些检查只作为参考，术中要结合其他方法综合判断。术中用探针从外口插入，顺瘘管探查内口及从外口注入亚甲蓝液，多能发现内口。但应注意，有些病例因管腔阻塞或弯曲过长，上述方法可能无法探及内口。此时顺着瘘管剥离至近肠壁处，牵拉瘘管，见直肠内有凹陷处即为内口，这也是解剖学肛瘘切除术的优点之一。或顺外口剥离一段瘘管至拐弯处切开瘘管，再从此切开处插入探针探查内口。用探针探查内口时切忌用暴

8、力，另要注意极少数患者有多个内口，应注意不要遗漏。(2)手术的操作。①剥离瘘管时要紧贴瘘管壁剥离，尽量避免损伤正常组织。剥离过程碰到支管较长或弯曲时，