重症肝炎并发自发性细菌性腹膜炎87例分析

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1、重症肝炎并发自发性细菌性腹膜炎87例分析-->关键词:重症肝炎腹膜炎临床分析自发性细菌性腹膜炎是重症病毒性肝炎常见的并发症,由于其临床表现差异大而易造成漏诊。本研究总结了87例重症肝炎并发自发性细菌性腹膜炎的诊治经验,报告如下。1临床资料1·1一般临床资料本组87例男81例,女6例,年龄15~70岁。诊断标准为:①符合1995年5月北京病毒性肝炎学术会议修订的重型肝炎诊断标准[1];②符合自发性细菌性腹膜炎的诊断标准,即:腹水白细胞>0·5×109/L,多形核白细胞(PMN)>50%;若白细胞>0·3×109/L,PMN>50%结合临床诊断;腹水

2、培养有致病菌生长可确诊。87例病人中,不规则发热58例(66·67%),腹痛或腹部压痛41例(47·69%),腹水急剧增加或顽固不退81例(93·85%),血象增高者46例(52·28%)。1·2细菌培养及药敏试验①87例重症肝炎伴腹膜感染者血培养及腹水标本用镜检、血液真菌培养基、沙堡罗培养基等检查。未检出细菌但达到诊断标准者为25·3%(22/87),细菌培养阳性率者为74·7%(65/87)。其中血培养阳性率31·0%(27/87),腹水培养阳性率25·3%(22/87),血及腹水均有菌者占18·4%(16/87)。细菌培养显示:革兰阴性菌中

3、大肠埃希菌28株(43·1%)、肺炎克雷伯菌15株(23·1%)、铜绿假单胞菌13株(20%)、变形杆菌3株(4·6%)、产气肠杆菌2株(3·0%)、革兰阴性需氧芽孢菌1株(1·5%),革兰阳性菌中表皮葡萄球菌3株(4·6%)、金黄色葡萄球菌1株(1·5%)、需氧芽孢菌1株(1·5%)、草绿色链球菌1株(1·5%)、白色念珠菌2株(3·0%)、酵母菌2株(3·0%)。复菌数6例,分别为大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌与白色念珠菌,革兰阴性球菌与金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌与白色念珠菌。②几种主要细菌药敏用琼脂扩散法敏感试验,判断标准以厂家指定

4、的抑菌环大小为准,其结果:大肠埃希菌对氨苄西林、庆大霉素、诺氟沙星和头孢曲松敏感分别为9、9、23及23例,耐药分别为18、19、3及2例,铜绿假单胞菌敏感分别为7、8、13及15例,耐药为8、7、2及0例,克雷伯肺炎杆菌敏感分别为2、3、9及13例,耐药为8、10、4及1例,表皮葡萄球菌敏感分别为0、0、0及2例,耐药为3、3、1及0例,变形杆菌敏感分别为1、2、3及3例,耐药分别为2、1、0及0例。2治疗方法及其结果病人一旦出现腹膜炎的典型临床表现,即在支持、保肝的同时,积极使用广谱抗菌药物,可不待腹水检查结果。以后根据病原菌和药敏结果调整抗

5、生素。以体温、腹痛、腹水减少情况及外周血白细胞、腹水培养转阴来判断,有效57例,总有效率为65·5%;死亡30例,总的病死率34·5%。无严重的药物不良反应。3讨论重症肝炎可由甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染引起,最常见是由乙肝病毒引起的慢性重型肝炎[2]。重症肝炎患者易并发感染可能与肝炎病毒、免疫反应、低蛋白血症和肝脏结构失常致网状内皮系统吞噬功能丧失等原因有关[3]。由于患者多处于衰竭状,对感染的反应性差,缺乏典型临床表现,易造成腹膜炎漏诊。本组病例由于原发病的特点,发热占66·67%,与有关报道结果类似[4],腹痛及腹部压痛41例(47·6

6、9%),外周血白细胞>10×109/L也仅为46例(52·87%)。我们的体会是:对腹水顽固不退、急剧增加或病情迅速恶化、外周血白细胞计数较前升高者,找不到其它感染灶时,应高度警惕腹腔感染,如同时伴有不规则发热及腹痛,可不待腹水检查结果即按腹膜炎处理。治疗上应依据腹水病原学检查选择抗菌药。本组资料中腹水培养以革兰阴性菌为主,大肠埃希菌居首位占43·1%,其次为肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌,分别占为23·1%和20%。在病原学检查结果出来前,为了使治疗争分夺秒地进行,依据本组治疗经验,可首选第三代头孢菌素或第三代喹诺酮类抗菌素,感染较重的可两种药物联

7、合使用,以后再根据病原学和药敏结果调整。本组病例有效率较低可能与原发病较重有关。值得注意的是,喹诺酮类抗菌药在肝内的浓度较高,虽本组未见严重的副作用,但对肝功能严重不全的患者还是应慎用[5]。另外本组中真菌感染(白色念珠菌及酵母菌)占6·0%,由于真菌多数为条件致病菌,其发生可能与机体抵抗降低、血糖增高、补体及大量抗生素使菌群失调等因素有关[6],故在治疗过程中应引起高度重视。