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1、胃黏膜活检中诊断低分化腺癌、黏液腺癌和黏液细胞癌【摘要】目的提高胃黏膜活检诊断胃癌的组织类型与分化程序的准确性。方法400例档案中切除胃癌切片标本和100例经胃黏膜活检后切除胃癌的切片标本，对后100例主要是比较观察了术前胃黏膜活检组织中癌的特点与胃癌切除后黏膜层及深部癌改变的规律。结果胃黏膜活检的诊断结果与胃癌切除后的诊断结果有较大的差距，除少数病例为癌多中心起源外主要是判断上的误差所致。结论对每一例胃癌多取不同位点的组织是可以避免片面性的。【关键词】低分化腺癌；黏液腺癌；黏液细胞癌在胃黏膜活检中，由于低分化腺癌、黏液腺癌和黏液细胞癌都可以出现腺样结构和
2、印戒样细胞，在黏膜层内的组织学表现与浸润黏膜下层以后的组织学表现常不一致。因此，胃黏膜活检诊断结果与胃癌术后诊断结果常有较大差距。究其原因，除少数病例因癌为多中心起源，并且不同中心的癌组织学表现不同外，主要是由于判断上的误差所致。为解决上述问题，笔者比较观察了术前胃黏膜活检组织中癌的特点与胃癌切除后黏膜层及深部癌改变规律。1三种胃癌的基本组织学特征上述三种胃癌在黏膜下层以外浸润胃壁的组织学特点如下。1.1低分化腺癌表现为散在或小群的癌细胞和较小的癌性腺体混合浸润胃壁，其间常可见到印戒样癌细胞,这种印戒样癌细胞的胞体较大,不产生细胞外黏液,更不形成黏液湖,癌
3、间质纤维组织增重较明显。1.2黏液腺癌也称黏液结节型腺癌、黏液癌或腺样癌此癌最大的组织学特点是形成黏液湖,可区分为三种基本组织特征,其一,癌性腺体的癌细胞间形印戒样癌细胞,并易崩解脱落或脱落崩解产生细胞,外黏液蓄积在腺腔内,并可致腺腔崩溃,黏液蓄在组织间隙形成黏液湖,其内可见印戒样癌细胞。其二,不易见到癌性腺体,而是在印戒样癌细胞浸润组织间隙,并崩解产生细胞外黏液,并形成黏液湖，黏液湖内有散在及成群的印戒样癌细胞漂浮。1.3黏液细胞癌也称黏液细胞腺癌或印戒细胞癌绝大多数病例的组织学表现为小型的印戒样癌细胞（包括泡沫样癌细胞）散在及成串浸润组织间隙,不易崩解
4、形成细胞外黏液,故不易见到黏液湖。癌间质内纤维组织增重显著,仅少数病例由小型印戒样癌细胞或泡沫样癌细胞形成较小的癌性腺体,或表现为部分地方印戒样癌细胞弥漫浸润,部分地方有这样的癌性腺体形成。2在胃黏膜活检中诊断三种癌的要点2.1见下述特点之一者可以诊断低分化腺癌（1）组织癌性腺体的癌细胞呈单层排列,部分癌细胞间连接疏松及离散,如果癌细胞间连接紧密无离散现象,浸润黏膜下层以后呈高分化腺癌的表现,不要诊断为低分化腺癌。（2）小的癌性腺体,小条索状癌细胞巢及散在癌细胞混合存在。（3）癌细胞较弥漫存在,少数成小群,其内有胞浆无黏液的癌细胞,有黏液的泡沫样癌细胞与大
5、型不产生细胞外黏液的印戒样癌细胞混合存在。（4）癌细胞在黏膜内增重形成无腺腔的实性癌巢,如实性癌巢内出现多数腺体结构为筛状腺癌的表现应诊断中分化腺癌,不要诊断低分化腺癌。2.2见下述特点之一者可诊断为黏液腺癌（1）散在癌细胞小巢内有大型的印戒样癌细胞,并易崩解产生细胞外黏液。（2）癌细胞形成近似网状条索,其条索中形成印戒样癌细胞并易崩解产生细胞外黏液。（3）癌性腺体的细胞形成印戒样细胞向腺腔崩解或脱落崩解使腺腔内有黏液蓄积。（4）大型印戒样癌细胞与黏液泡沫癌细胞弥漫散在并容易崩解产生细胞外黏液。2.3见到下述特点之一者可诊断黏液细胞癌（1）小型印戒样癌细胞
6、（包括小型的泡沫样癌细胞）弥漫散在,不易崩解产生细胞外黏液。（2）小型印戒样癌细胞组成癌性腺体,其核位于基底,上部或组织一侧或小型泡沫样癌细胞形成腺样结构,如果癌细胞密集弥漫散在不易找到印戒样癌细胞或仅见个别印戒样癌细胞应该诊断为弥漫性未分化癌，如果根本找不到印戒样癌细胞,应考虑到其他恶性肿瘤的可能，如黏膜相关淋巴瘤等，不要急于诊断为黏液细胞癌。3三种胃癌的周围环境所观察的三种类型胃癌与其他类型胃癌一样,周围胃黏膜普遍存在慢性炎症。此外,低分化腺癌和黏液腺癌几乎都与主要由杯状细胞,胞浆较透亮而无明确纹状缘的柱状细胞构成的化生性肠上皮灶或由这种化生性肠上皮发
7、生的不典型增生灶相彼邻或相移行。而在黏液细胞癌的周围几乎没见到化生性肠上皮性灶。但常见胃小凹原有上皮有不典型增生现象,依据胃癌组织结构和组织化学研究把胃部分为“肠型”和“弥漫型”。4探讨胃黏膜活检诊断胃癌的临床意义在日本，已有人用内镜切除早期胃癌，其适应证的选择主要是根据胃癌的分化程度，确定胃癌的分化程度是离不开对其组织学类型认识的，因此，探讨胃黏膜活检诊断胃癌的意义将不只限于为外科提供切除胃癌的病理依据了。胃黏膜活检诊断胃癌的组织类型与分化程度有一定的片面性，但只要病理科与内镜室磋商取得共识，每一例胃癌多取不同位点的组织是可以避免片面性的。
