试述民族地区医院护理不良事件发生原因及持续整改策略

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1、试述民族地区医院护理不良事件发生原因及持续整改策略民族地区医院护理不良事件发生原因及持续整改策略论文导读：本论文是一篇关于民族地区医院护理不良事件发生原因及持续整改策略的优秀论文范文,对正在写有关于护理论文的写有一定的参考和指导作用,【摘要】目的：剖析民族地区医院护理不良事件发生理由，制定相应策略持续整改，防范不良事件的发生，提高护理质量、保障护理安全。策略：分析评价近3年各科上报、投诉、检查发现的护理不良事件。结果：上报106例护理不良事件，发生理由主要为核心制度落实不够、低年资等高危护士的安全意识薄弱、缺乏持续有效整改措施等方面。结论：找出发生不良事件的根本理由，有针对性的进行持续整改

2、将能有效防止类似事件的再次发生率。　　【关键词】民族地区医院；护理不良事件；CQI　　护理不良事件事件目前尚无统一定义。通常指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[1]上报范围包括凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件，如：用药错误、压疮、烫伤、误吸或窒息、输血及输液反应、意外拔管、约束民族地区医院护理不良事件发生原因及持续整改策略论文资料由.提供,地址.具使用理由、转运过程理由及其他病人安全相关的护理意外事件。随着人们健康需求的增加，新农活医保制度等的逐步推广，基层医院的住院患者日益增加，而与之不匹配的是少数民族地区医院的护士队伍整体素质不

3、高、人力资源相对更薄弱、年龄、职称等结构也相对不合理，护理质量持续改善的管理方面也存在较大的整改空间。因而在护理工作中存在不少安全隐患。为了提高护理质量、保障护理安全、构建民族地区和谐的护患关系，深入开展优质护理服务。本院从2010年开始实施”护理不良事件”主动上报制度，对营造护理安全文化起到一定影响和推进。现总结如下：　　1资料与策略　　1.1一般资料；2010年6月—2013年6月护理部受理的护理不良事件106例进行分析回顾。　　1.2策略；根据发生理由、发生时段、当事人的基本情况、对病员是否造成损害、是否主动上报、处理过程、整改情况、效果评价等进行分析。　　2结果　　3分析　　3.1

4、护士责任心不强，查对制度未落实到位　　表1显示，因护理人员责任心较差、未认真执行查对制度，导致发错口服药、加错液或收集标本错误发生率高。主要理由：由于临床工作繁忙，有时为了完成本班的工作而简化查对程序，忽略查对细节[2]。（1）给药错误主要发生在外科系统，外科系统口服药较少、一般由办公护士兼发口服药，但由于外科的病员多、工作量大，办公护士为完成本班工作，往往执行医嘱后未认真查对就发给病员或让护工帮忙发药。（2）查对制度是护理工作的核心制度，但护士在工作中形成定势思维，往往过于自信，认为自己对某患者非常熟悉，绝对不会出错，而我们的错误往往就在这种情况下发生[3]。加错液的主要理由为核对流程没

5、执行好，环节上存在护士在转抄输液卡时未认真核对；摆液护士责任心差或过于信任转抄护士，未进行第二次核对；加液护士工作不在状态，上班时注意力不集中，三查七对不严，忘记核对床号、姓名。（3）管理上存在对核心制度的落实不够，培训以示教室理论学习为主而脱离了临床；其次护士长未认真深入各个环节检查、监督核心制度的具体执行情况。（4）我院地处民族地区，以藏民族为主，大多数农牧民患者与医护人员存在语言沟通障碍，护士核对呼其名、床号等时往往没听懂护士说的内容。　　3.2护理不良事件发生高危人群及理由分析　　表2所示，低年资护士，尤其是0-3年的护士是发生护理不良事件的高危人群（45.52%）。其次是3-5年

6、的护士（20.75%）.实习生和护工也发生率较高，分别为14.1%和6.6%。理由分析：（1）医院近几年发展快，每年新进护士多，5年内护士所占比重大。低年资护士业务技术不熟练[4]，安全意识不够，制度执行力差，没有形成职业思维定势，缺乏临床工作经验，不会运用评判性思维，心理紧张度高，急躁易出错[5]。（2）实习生的带教方面：一是各科低年资护士较多，缺乏带教资格、临床经验丰富、综合素质全面的带教老师；二是实习生基础知识技能差，因老师本身缺乏安全防范意识和责任心，指使护生独立操作，导致护生出现缺陷，发生不良事件。（3）护工与护士的的职责混淆，科室未严格执行岗位责任制，让护工代替护士给病员发口服

7、药等。　　3.3上报意识缺乏，未进行深层次理由分析、整改效果差　　表3所示各科主动上报护理不良事件例数偏少，对不良事件的发现还要依赖质量检查、夜查房、护理投诉等形式。（1）民族地区的护理人员外出学习、进修的积极性不高，护理人员的观念较守旧，未充分认识到上报分析护理不良事件的作用，认为上报到护理部虽然不进行惩罚，但让科室以外的人员知道有差错事故发生面子上会过意不去。因此，个人一般不会主动报，科室上报的部分多为护士长在检查中