护理文书书写质量现状的分析研究

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1、护理文书书写质量现状的分析研究徐梦(黑龙江中医药大学黑龙江哈尔滨150040)【摘要】护理文书是病案的一部分，与医疗文书同等重要，护理文书作为病案中重要的一部分，是护理人员最珍贵的原始资料,是诊疗疾病的首要资料之一,也是医学科学的档案资料。【关键词】护理文书；护理文书质量；护理人员【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2016)03-0206-02随着医学科学的飞速发展，卫生事业的深化改革，执业医师法颁布，对病案的真实性、规范性提出了更高的要求。病案质量是医院的生命线，它在医院有着举

2、足轻重的地位。它兵有法律性，在医疗纠纷中是医院最好的举证材料之一［1］。它能客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，为今后教学、科研、医疗纠纷、医院的管理提供最可靠的依据。它有效地维护医患之间的合法权益。因此，护理文书质量也直接关系到患者的诊疗质量与安全，关系到医疗诉讼法律证据的完整性与真实性。护理文书是医院和患者的重要档案资料。它们记录了患者在住院期间疾病的诊断、治疗护理、发展、转归过程;记录了各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况、病区护理工作概况等。1.护理文书质量缺陷原因分析1.1护理人员数量不足

3、、工作超负荷，导致护理人员对护理文书应付的现象我国规定，在医疗机构中，床护比最低标准为ro.4［2］。但由于三级医院患者较多，每个科室都在加床，也就是说，医院实际开放床位数远远高于核定床位数，床位增加了，护理人员却没有增加，这就导致了护士长期从事超负荷的工作，致使大多护士身心疲惫，没有足够的时间和精力去填写和检查各项繁多复杂的护理记录单。1.2护理人员专业素质、文化素质偏低、语言表达能力差由于护士工作繁忙，整日疲于应对日常工作，很少冇人能够再继续深造，其至连阅读专业书籍都很难做到。因此，护理人员专业理论不扎实、语言

4、文字表达能力差，不能够对病情进行准确的观察和描述，只能机械的执行医嘱［3】。1.3护理人员法律意识淡漠、责任心不够强、思想不够重视，同吋是缺乏自我保护的意识和良好的职业道德有的护士对书写护理文书的重要性缺乏正确的认识。一方面，对护理文书在诊疗过程中的作用认识不够；另一方面，对护理文书的法律效力缺乏认识。如果护理文书记录的不完整、不准确，将直接影响到医护人员对病人诊疗决策的正确性，严重的甚至影响到病人的生命［4】。1.4医护之间交流不足，导致记录失真，同时存在护理文书缺乏时效性［5］由于患者多、工作繁忙，为了提高工作

5、效率，奋的护士对于字迹模糊的医嘱，往往按照自己的理解去转抄、执行。护士所从事的是一项理论与专业技术相结合的服务工作，护士不仅要掌握专业的理论知识，而且还要掌握娴熟的技术操作，然而在护理记录中，经常发生记录不完整、缺乏连续性、与医嘱不符的情况。1.建议2.1强化护理人员的质量意识、法律意识、责任意识，提高护理人员对护理文书重要性的认识应该进行质量教育，强化质量意识，要牢牢树立“质量是根本［6］，质量是医院的生命线”的质量意识。护理部等管理科室应组织全院护理人员认真学4讨论《病历书写基本规范》在医护工作中的重要作用，使

6、广人护理人员认识到护理文书质量与治疗护理操作质量同等重要，改变了以往重操作而轻书写的传统观念。2.2合理配置护理人力资源实际在岗的护理人员低于在编人员数量，冇的医院其至相差悬殊。护理部应当合理配置人力资源，保证临床护理人员数量适宜，各类职称、各层次护理人员比例适当，可通过实行弹性排班制，提高管理效能［6】，以全身心投入到工作中去，保障护理人员有充足的时间和精力去完成应尽的职责。2.3通过各种形式的学AI，提高护理人员的综合素质医院应该为护理人员提供良好的学平台，通过各种形式提高护理人员的综合素质，可以通过学历教育、

7、培训等形式。如对护理人员进行护理文书书写规范方面的培训。2.4加强医护、护护、护患之间的沟通，保证病历书写的准确性与完整性加强医护沟通。良好的医护沟通是保证医疗安全的重要措施。护理人员可以主动随医生查房，多接触病人，以了解病人的病情变化，这样做有助于将护理文书记录的更加准确，而且对提高业务水平也会非常有帮助。为了更有效地避免医护记录中的差异，在书写护理文书时，护理人员应对医生书写的部分仔细阅读,如果发现自己的所见与医生记录不符吋，要主动与医生沟通、核实，避免因记录内容不符引起医患纠纷，抓好护理文件质量存在的缺陷，对

8、防范医患纠纷显得尤为重要加强护护间的沟通在护理工作和生活中，护士之间要主动地互相关心和帮助身边的人。尽自己所能互相帮助，肯定其它人的成绩和进步，大事讲原则，小事不计较。在工作中要严格要求自己，宽厚、仁和的对待身边的人，这样才能相处融洽，更加有利于工作的开展。加强护患间的沟通。因患者或患者家属的认识和对专业知识的局限性，患者与家属之间诉说的病情不一致，在不同的