慢性病管理服务

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1、性病管理服务来源：发布时间：2009-11-16浏览次数：8980服务定义疾病风险因素管理服务是针对糖尿病、高血压、高血脂和肥胖症等生活方式类慢性非传染性疾病(简称慢性病)客户及高危群体，运用科学的管理方法和干预手段，对客广膳食和运动等日常生活进行健康管理的服务，从而达到延缓疾病发展、预防并发症、提高客户生活品质的0的。服务内容疾病风险因素管理服务以服务合同作为产品载体，服务合同同时附带客户服务手册；产品基本IAI容主要包含健康档案，健康评估，运动、膳食的监测及分析，健康处方，个体健康教育、促进及督导，阶段评估等项目。(1)个人健康信息采录包括个人基本信息；健康状况及既往病史；

2、家族病史；饮食习惯；运动情况；行为习惯；体检数据。(2)建立个人电子健康档案(3)健康评价及疾病危险性预警分析根据客户的健康信息及体检数据，对客户目前的健康状况作出首次评价。(4)提供个性化健康改善总体指导计划针对客户的健康评价结果，为客户量身定制一个健康改善总体指导计划，指导客户如何通过改变生活方式危险因素来达到维护健康的目的。(5)提供个性化运动指导处方监测评价客户毎口的总运动量、有效运动量。根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的运动指导处方，包括:建议运动量、运动方式、运动时间、运动强度、运动频度和运动注意事项，并不断调整改进对客户的运动指导处方。(6)提供

3、个性化膳食指导处7/指导客户记好膳食FI记，根据客户的膳食日记作膳食评价分析。根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的膳食指导处方，包括:一日应该摄入的总能量值、一日三餐的食物比例、三大营养素的比例，并不断调整改进对客户的膳食指导处方。(1)跟踪捋导对客户的健康il•划执行情况进行跟踪督导，促使客户养成健康的习惯。(2)阶段健康效果评估分别在3个月强化期、9个月巩固期末做2次阶段健康效果评估。注：我公司现阶段提供的仅为3个月强化期服务。服务流程客户提山需求一购买健康管理服务一健管人员初次拜访与客户沟通有关事项服务实施。慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的

4、同行都觉得它有些“小儿科”，可是如果从尖到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而II经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。我汄为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数:W:,更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病裆案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理屮，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复杏，及时掌

5、握病惜变化，是提高慢病管理质懂的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电阁票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人川。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。现身说法，提高规则服药率。幵什么药是医生的权利,而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180,他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好……”结果，刚刚

6、47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成丫，生活还不能(4理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友倶乐部”，采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还加强了医生与患者之间的联系，使医生对忠者更为丫解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成丫朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说

7、：“我和社区医生特别熟，都是‘0己人’，看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医瞩，有效地提高了治疗效果。鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者A己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在