公共卫生服务慢性病管理

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1、慢性病管理内容介绍一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。包括：心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。二.为什么要重视慢病的管理？1•慢病现状：每年我国约有600700万人死于慢性病,其中心脑血管病者约有200万人，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。2•慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低;并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性

2、疾病，需要长期管理。三.慢性病的规范管理根据《慢病管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理。（1）慢病患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。(2)对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者每年至少进行一次健康检查，

3、可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。(3)对确诊的2型糖尿病(高危人群筛查检测血糖空腹在7.1mmol以上;餐后2小时或随机检测血糖在ll.lmmol以上;正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病)患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般体格检

4、查和视力、听力、活动能力的一般检查。基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图内以谕发31艰区岁55愿芬的搭35上的性S者评怙处否石衣危色怖况:收=M8（Wlg舒张圧••-HOmHu進识改盘剧烈头俪或头量多心呕吐视力模福・眼痛心悻醐闯咲悠不能平&心起区疼痒血高于正常的好弼或嫌乳朗妇女洱估上次就诊到此:欠就途期间症状评估井与的临床症状评估并记录虑近依次各项辅助松杳结果希■身高・体置.心奉•股闪.计算BWI再估患者生活方式，包桔瞼烟,饮汛运动.個盐情况尊评估恩若腥囱ti况训整药杯2爾时陆访初次出现血压控制不満意即牧编压2140叭也和

5、戒〉

6、舒张圧&0血也下同或右闵物不良反应握怙異行类预根评给进分干告诉所有接受砸访的斋血压怨者岀现哪些貝常时应立即軌进行针对性土活方式指导毎年应进行1次较全面你廉枪查有上述情况之一紧急处理后转谗.2周内主幼股访转诊tB况连读2次陆访血压控制不滴憲建议转连按2次険仿药物不彖2周良反应沒有改孩—•内主动隠右斫的并发症出现欣仿转谤憤愿有井发症加版>：2型糖尿病患者服务流程图测・血严血压评估是否存在険急•血礴>16.7mmoVL<血对<3.9mmol/L•收皓压>180mmHg和/3110mmHg•有畫识改亟•呼气有烂苹果样丙酮眛•心悸.出汗心

7、.呕吐•参饮・务以•復痛•吉谋大坪取、皮性心动过連•体址趨过39度•视力奥翩.議痛评怙上次滋逡到此次就诊期何仗状•并存的临床•最近一次各瑣辅助检査结果•身JSL体1L足背动脉樽动.计貝BMI•生酒方式.包括吸烟.饮酒.体育锂炼.铁負授制•肌药恬况根挺评怙结果进行分类干乐血椭控制溝童（空腹血鳩<7.0mmoL/L）<无药特不良反应、无新发并发症或原有井发住无加1E・・初次出现血第控制不滿戴（空腹血缭37・OmmoUL.下同）或有药怖不良反虑•连续两次随访血播控制不满克•谨读两次陵访药嘲不艮反应没有改•有祈的并发症出现或摩自井发症加

8、«JfSI访书少面«2周时随访转2主访愴议，内随诒盘诊㈱动转况一.重性精神疾病患者管理1•服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。2•服务内容（1）建立健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档

9、案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。（2）对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面