79例重症心脏瓣膜病围手术期治疗临床分析

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1、79例重症心脏瓣膜病围手术期治疗临床分析范子盼宋兵(兰州大学第一医院心血管外科甘肃兰州730000)【摘要】目的探讨重症心脏瓣膜病围手术期的治疗方法。方法回顾性分析2009年06月至2012年06月在木科实施的79例重症心脏瓣膜患者术前准备，术中、术后处理。其中单纯二尖瓣置换9例，二尖瓣置换加三尖瓣成形17例，二尖瓣加主动脉瓣置换加三尖瓣成形43例，二尖瓣加主动脉瓣置换加三尖瓣成形加迷宫手术8例，二尖瓣置换加冠状动脉旁路移植手术2例。结果木组术后早期死例，低心排综合征2例，心律失常、多器官功能衰竭各死亡一例。结论对重症心脏瓣

2、膜病患者，注意改善术前心功能，掌握手术时机，注重术中心肌保护，术中合理纠正瓣膜病变，加强术后监护，预防术后并发症，可降低重症瓣膜病死亡率。【关键词】重症瓣膜病围手术期处理【中图分类号】R654【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)22-0051-02随着心脏外科的发展，心脏瓣膜病的外科治疗在我国已经取得长足进步，但在临床中有部分患者心脏的病理生理改变己发展到相当严重的阶段，临床称之为重症心脏瓣膜病。重症心脏瓣膜病在心脏外科手术中所占的比例也逐年增高。重症心脏瓣膜病手术治疗较为困难，围手术期并发症较多，死亡

3、率较高。我科于2009年06月-2012年06月对79例重症心脏瓣膜病患者实施了外科手术治疗，通过围手术期的科学处理，手术取得了较好的效果，现将结果报到如下。1资料与方法1.1一般资料木组79例患者，男35例，女44例，年龄25〜58岁，平均47岁；病程3月至23年，平均12.7年。术前用心脏超声心动图、胸片、心电图、冠状动脉造影明确诊断。其中风湿性心脏病58例，6例合并左房血栓，5例合并冠状动脉病变者。术前心功能II级10例，III级42例，IV级27例。术前心胸比例>0.70者52例，心电图示47例合并心房颤动。1

4、.2手术方法本组均采用气管插管静脉复合麻醉，胸骨正中切口，浅低温或中低温体外循环。采用膜式或鼓泡式氧合器。均阻断主动脉，给予4:1晶体含钾心脏停跳液，经主动脉根部灌注或切开主动脉直接灌注冠状动脉。术中体外循环吋间65-185min（121±19）,主动脉阻断吋间32-147（58±18min）o心脏自动复跳57例，电击除颤22例。术后气管插管呼吸机辅助时间10-138h,住重症监护室2-17天。2结果本组住院死亡4例，死亡率0.51%，其中，因低心排综合征导致死亡2例，因心律失常、多器官功能衰竭各

5、死亡一例。2例患者因心包填塞二次开胸探查止血。随访1月〜3年，1例再次手术。复查心脏彩超示心脏都有不同程度缩小，心功能均有改善。其中心功能I级5例，II级62例，III级12例。3讨论对于重症心脏瓣膜病的诊断标准，结合国内外大型医院或专家所述标准，笔者所在医院的一般适用的标准为：（1）全心扩大，心胸比例人于0.7;（2）左心室扩大，左心室舒张末径（LVEDD）大于70mm或左心室舒张末径小于40mm或者是左心室收缩末期内径（LVESD）≥55mm;⑶心功能III-IV级；（4）重度肺动脉高压；（5）左心室肥厚，双室肥厚

6、，房颤者合并心房血栓；（6＞瓣膜病变合并心内膜炎内科控制无效；（7）再次手术或急诊手术；（8）心源性恶液质（9）合并冠心病需同期行冠状动脉搭桥手术（10）中度以上肺功能损害（11）肝、肾、脑等脏器损害，符合以上两条或以上者为重症心脏瓣膜病。（一）术前重症心脏瓣膜病患者心功能差，肺循环淤血，水钠潴留。因此需要积极的术前准备。常规给予强心、利尿、间断吸氧等对症治疗，重症心脏瓣膜病多数病程较长，可应用血管扩张药如硝酸酯类药物从而迅速降低心脏的前、后负荷而到达改善心功能不全的效果。对于心力衰竭患者，如果常规药物治疗不满意吋，可予以深

7、静脉置管，持续予以泵入多巴胺、硝酸甘汕等血管活性药物以改善心排血量、降低心脏后负荷及肺血管阻力。（二）术中有报道称，体外循环吋间≥180min，是术后生存率降低的独立影响因素。其机制有可能是：①体外循环本身可引起全身炎症反位、电解质紊乱和缺血再灌注损伤，特别是白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症介质的释放,易引起多器官功能障碍，导致死亡。且体外循环吋间越长，电解质紊乱特别是低钾、低镁，可引起心肌电活动异常，致心律失常。同期行CABG,可导致体外循环时间的增加，II冠状动脉病变对心肌营养的影响明显，加剧心室壁运动下降,易出现低

8、心排、心衰等症状，增加手术风险。所以对冋期行CABG者，有学者报道是重点吻合可能对心室壁运动有重要影响的病变血管，这样可减少不必要的手术操作，缩短手术吋间，冇利于围手术期心功能的恢复。对于左心室人的重症心脏瓣膜疾病患者，行二尖瓣置换时，如旮可能尽量保留二尖瓣的瓣下结构，奋利于左心室形态及功