抗糖尿病药物对心血管事件的影响

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1、抗糖尿病药物对心血管事件的影响《中国处方药》网络版[第99期]   发行日期：2010-6-30　美国财政部报告表达了对中国汇改速度的不满。参议院金融委员会主席包克斯联合三名议员提出一项“惩罚”草案□东南大学附属中大医院心内科任晓妹刘乃丰最新数据表明，我国糖尿病患病率增长速度惊人，这也意味着较为严重的医疗和社会负担。糖尿病患者易出现大血管粥样硬化和闭塞，且预后较差。Framingham研究表明，约70%的糖尿病患者最终死于心血管并发症。我国北京大学附属第一院临床资料也显示，52.5%的死亡糖尿病患者直接死因为心血管疾病。同样，心力衰竭

2、患者糖尿病（包括1型和2型）发生率明显升高。糖尿病与缺血性心脏病也可以相互作用而使心功能恶化，加速心力衰竭进展，从而影响预后。心血管并发症患病率已成为致残、致死率最高，危害最大的糖尿病慢性并发症。因此，美国糖尿病协会（ADA）和美国心脏病学会（ACC）提出了“糖尿病是冠心病的等危症”的概念。强化降糖与心血管转归近年来，为了探索如何更好地改善糖尿病患者的预后，研究者进行了一系列的针对2型糖尿病心血管风险预防的临床研究。在糖尿病人群中进行的UKPDS研究显示，早期强化控制血糖可显著降低糖尿病相关终点、心肌梗死（MI）和全因死亡率，且显示出

3、明显的“延续效应（legacyeffect）”[1]。但是退伍军人糖尿病研究（VADT研究）并未发现强化控制血糖可显著降低心血管疾病。VADT研究在对高血压、高血脂等心血管危险因素进行控制的同时，比较强化降糖与常规降糖对2型糖尿病患者心血管事件和其他并发症的影响。自2000年启动以来，VADT研究共纳入了1791例2型糖尿病患者，平均随访6年。结果显示，VADT研究中糖尿病患者心血管事件发生率显著增高[2]。究其原因，可能与VADT研究中患者糖尿病病程长，基线状态心血管风险因素较多，糖尿病并发症发生率高，且血糖控制状况较差有关。综合U

4、KPDS和VADT两项研究的结果，可以发现，对糖尿病患者进行早期强化降糖干预可能会获得更明显、更持久的益处。但强化血糖控制能否降低心血管事件一直没有定论。DCCT研究中，强化控制组有降低心血管病的趋势，但发生心血管病的事件数较少。UKPDS研究中，虽然强化治疗组较标准治疗组心血管病事件下降16%，但差异无显著性。2008年完成的强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归研究（ADVANCE）也未发现强化血糖控制可显著降低心血管病[3]。而控制糖尿病心血管危险行动研究（ACCORD研究）由于发现强化血糖控制组死亡率升高，试验被提前终止[4]

5、。强化血糖控制导致患者低血糖发生，诱发心绞痛、急性心肌梗死（AMI），增加糖尿病MI及冠心病患者的死亡率。因此，强化降糖给某些人群带来的风险大于收益，如病史较长、曾发生严重低血糖、有严重动脉硬化以及高龄患者，临床医生应当避免这些患者发生严重的低血糖，不应使用激进的手段将其血糖严格降低到接近正常水平。对于糖尿病患者特别是心血管危险水平较高的人群的治疗，应采取综合措施（饮食、运动、教育、监测、药物）全面控制达标（包括血糖、血脂、血压、体重等），以改善预后。降糖药物对糖尿病性心血管疾病的影响1.口服胰岛素促分泌药口服胰岛素促分泌药，临床常用

6、的包括磺脲类和非磺脲类促分泌药。磺脲类促分泌药：包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列美脲（亚莫利）。磺脲类药物用于糖尿病治疗已有40年，尤其是第二代磺脲类药物因其降糖效力更大，现在仍然是临床上重要的口服降糖药。此类药物通过阻断胰腺β细胞KATP通道的开放，刺激胰岛素分泌增加，发挥降糖作用，但同时也阻碍心肌KATP通道的开放，破坏缺血预适应机制，影响冠脉舒张。有关磺脲类药物的安全性可以追溯到60年代进行的美国大学组糖尿病课题研究（UGDP），该研究结果提示，磺脲类药物可增加心血管病死亡率。虽然就这些结果的解释存在相当大的争论

7、，而且此后进行的临床试验结论也存在差异，但UGDP的结果为所有磺脲类药物需警惕心血管并发症所致死亡提供了证据[5]。不同的磺脲类药物对不同部位的受体亲和力有很大差异。第一代磺脲类药物D860可阻断胰腺β细胞的KATP通道，但对心肌KATP通道无作用；格列本脲对两者均有阻断作用；格列齐特与β细胞的KATP通道的亲和力较D860敏感40倍；新型磺脲类药物格列美脲选择性阻断β细胞KATP通道，与膜受体相互作用的时间较短，对心肌KATP通道的影响不明显，在有效降糖的同时减少糖尿病急性心血管事件。有证据表明，格列苯脲对缺血心肌有影响，治疗后左室

8、射血分数明显减低，室壁运动显著恶化。新一代磺脲类（格列齐特，格列美脲）治疗糖尿病病人，其AMI死亡率与非糖尿病相似；而格列苯脲治疗后AMI死亡率增高，这种差别最近由FAST-MI研究进一步证实。所以，在选用此类药物的时候