梗阻性肾病并急性肾衰竭病例分析1例

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1、梗阻性肾病并急性肾衰竭病例分析1例邵英媛（连庄河市中心医院泌尿综合内科辽宁大连116400）【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0204-02病例：患者女，82岁，主因咳嗽、气短2天于2013年2月11H入住我院呼吸科。入院前2天因感冒后出现咳嗽、气短，于养老中心诊所治疗无好转，气短渐加重而住院。无发热、咳血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛。既往糖尿病病史4年，U服二甲双胍片、格列齐特片控制血糖，平素监测空腹血糖7.0-8.0mmol/l;高血压病史多年，平素血压140-150/90-100mmHg;脑梗死病

2、史7年，未遗留有明显的肢体活动不灵。入院查体体温36.5°C、呼吸22次/分、脉搏110次/分、血压140/80mmHg,心律齐，双肺听诊闻及干湿啰音,腹部无异常，双下肢无水肿。入院后各项化验指标血尿常规、肝功能、肾功能、离子分析均正常,空腹血糖14.4mmol/l偏高;肺CT提示双肺上叶小片状模糊影；心电图提示窦性心动过速。入院诊断：肺炎、心功能不全、2型糖尿病、高血压病。给予美洛丙林钠抗炎，二羟丙荼碱、甲泼尼龙解痉平喘，盐酸氨溴索祛痰止咳，单硝酸异山梨酯减轻心脏负荷、改善心功能。入院后2天患者出现胸闷气短加重，夜间阵发性呼吸网难，心内科会诊考虑慢性心力衰竭、心功能4级，

3、给予呋塞米利尿，尿量开始明显增多，后尿量减少（当时未注意）；入院第五天患者咳嗽、喘息好转，心肺听诊无啰音，患者仍有胸闷气短，周身不适加重，并有恶心、呕吐，排尿量明显少，查肾功能提示尿素44.3mmol/l、肌酐691umol/l,空腹血糖27.7mmol/l,再复查结果同样，考虑急性肾功能衰竭，转入泌尿内科治疗。在除外肾前性、肾性因素的情况下，怀疑肾后梗阻性因素，仔细查体患者有尿潴留，给予留置导尿，胰岛素控制血糖，并行泌尿系彩超检查提示膀胱充盈过度，双肾积水。留置导尿后第三天复查肾功能提示尿素17.6mmol/l、肌0T85umol/l，肾功能恢复，但患者出现发热，最高体温

4、39.6°C，血常规白细胞12.3*10A12、中性粒细胞比率67%，尿常规提示白细胞+3、尿蛋白+3、葡萄糖+3、酮体+3、隐血+3，空腹血糖19.29mmol/l。尿细菌培养结果未冋报，按经验给予生理盐水加庆大霉素膀胱冲洗，调整位用抗菌素，给予头孢哌酮舒巴坦每12小时静脉应用，3天后患者体温逐渐正常，拔除导尿管患者不能自行排尿，再次留置导尿，并每日膀胱冲洗，静脉点抗菌素体温正常3天后停用，复查尿常规白细胞-、尿蛋白-、葡萄糖+2、酮体+1、隐血+1，继续口服抗菌素一周。该患者考虑糖尿病神经源性膀胱，给予口服哈乐、甲钴胺，结合针灸疗法，患者导尿2周后拔导尿管，排尿正常，复

5、查血常规、肝功能、肾功能均正常，空腹血糖ll.lmmol/l,继续座用胰岛素控制血糖。讨论肾后梗阻性急性肾功能衰竭是由于各种原因引发的急性尿路阻塞,尿流的梗阻可能发生在从肾脏到尿道途中的任何部位，而且应该是双侧性的尿流突然受阻，它包括肾盂、输尿管、膀胱、尿道的梗阻，如双侧输尿管结石、前列腺增生、膀胱功能失调等，阻塞早期阶段（数小吋至数天）由于持续产生尿液，导致阻塞以上部位腔内压升高，逐渐引起近端输尿管、肾盂和肾盏扩张，最初阻塞吋，肾血流量可中度增加，但随后动脉收缩，使肾小球滤过率持续的降低，其发生率在急性肾功能衰竭中约占5%。由于正常单个肾脏可满足清除代谢废物的功能，所以女

6、性大都为双侧性梗阻所致，男性由前列腺（包括增生、肿瘤）所致的膀胱颈部梗阻是最常见原因。其他原因有神经原性膀胱、下尿路梗阻（如血块堵塞、结石及外部压迫等）。从本例患者的发病看，尿潴留的发生过程隐匿，未奋一般尿潴留吋的不适感、腹胀、辗转不安的表现，所以忽视了患者利尿后先是排尿多，后排尿减少的异常的情况，造成毒素急剧升高出现消化道及心功能不全的表现。该患者急性肾衰竭的尿路梗阻的原因是尿潴留，尿潴留的原因首先考虑为糖尿病神经源性膀胱，这是糖尿病的慢性并发症之一，是糖尿病神经病变在泌尿系的主要表现，它以膀胱感觉受损，膀胱容量增加、逼尿肌收缩减退、残余尿量增加为特点，呈隐匿起病，常常发

7、生严重的尿潴留、尿路感染、甚至肾衰竭时才得以诊断。另外梗阻可引起感染，感染又可加重梗阻，两者相互作用都可加重肾功能的损害，本患者出现高热、寒战、腰痛，考虑为急性肾盂肾炎，在留置导尿解除梗阻的同时给予抗感染及保护肾功能的治疗，患者肾功能得以很快恢复。综上所述，对所奋急性肾功能衰竭的患者都应该想到奋梗阻的可能，特别是尿液常规检査没有异常发现的患者、糖尿病的患者、老年患者，因为，一旦梗阻解除，大部分病人可完全恢复。因而在临床上正确诊断肾后性急性肾功能衰竭的意义重大。参考文献[1】龚德煜.肾后性肾功能衰竭临床疗效分析[」]