治理“理赔难”的建议

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1、治理“理赔难”的建议理赔是保险产品价值的体现，出险后获得赔付是保险消费者权益的落脚点。早在上世纪80年代初，中国保险业就针对理赔规定了“主动、迅速、准确、合理”的八字原则。近几年，随着“国十条”“省九条”等利好政策的陆续颁布实施，保险监管机构对保险公司的服务水平越来越重视。但“理赔难”抱怨声没有消失，甚至使很多潜在的保险消费者望而却步。理赔难的根源根据对理赔客户的回访抽样结果调查显示，客户对理赔不满意之处主要是：理赔申请手续繁琐、理赔审核时间较长、理赔结果跟预期有差距。客户不满意，抱怨理赔难，主要与三方主体行为有关。保险公司。保险合同是一份专业的协议

2、，格式化的条款使得非专业的保户较难理解。理赔时，传统申请渠道单一、提交资料繁杂，尤其是身故案件，不但需要核验原件资料，还需提供所有法定受益人与被保人的关系证明。随着公安机关拒绝开具关系证明、民政部门拒绝提供婚育证明，保户愈发认为寿险公司“收钱迅速，赔付拖拉”。投保客户。“买了保险，就一定要赔”，这几乎是每一位出险保户的期望。但常见的拒付案件通常是由“保户没有购买重大疾病险却要求赔付重疾；投保时没有如实告知健康状况、财务情况；没有按时交保费导致保单失效后出险；没有认真阅读责任免除条款”等原因造成。同时，实践中存在保户、医生、法官等非专业人士混淆或扩大解

3、释保险产品中关键词的现象，这些现象导致保户片面甚至错误理解保险合同条款，如：医生说意外怀孕，保户就要求赔付意外医疗费；法官主观判定病情特别严重就是重大疾病等。媒体舆论。“怎样写才能更吸引眼球”一贯是媒体宣传的“大原则”。部分媒体往往夸大报道“投保容易理赔难”的个案现象，造成社会对保险存在片面看法。保户遇到拒赔案件，默认是保险公司的错，除了非理性纠缠外，另一条维权之道就是向媒体曝光。部分媒体不懂保险专业知识，所述意见偏颇，造就了保险公司“过错在先、以强凌弱”的负面形象。治理理赔难的举措在保险监管机构的指导下，保险公司了采取了一系列解决理赔难的措施。重视

4、理赔服务。向社会公布理赔服务承诺。客户是保险公司赖以生存的基础和服务的对象。如平安寿险自2009年起，一直秉承“以客户为中心”的服务理念，通过多家权威媒体向社会公布理赔服务承诺：从“信守合约，为您寻找理赔的理由”、“标准案件，2日结案”到“足不出户理赔上门服务”、“重疾先赔”、“引入案例简化保单条款”，理赔服务标准不断升级。重视和践行理赔服务承诺。保险公司进一步重视及落实。实各项理赔服务：如探访重疾客户，主动给报案客户寄发慰问卡、申请书，优先审核“没有可赔付险种、事故日期不在保单有效期内”的理赔申请等。有的公司还特别对“主险未交清、医疗险即将到期”的

5、客户进行、电子邮件、短信或函件提醒，以避免客户错失选择其他医疗补充的机会。理赔服务考核指标常态化。重视客户感受，提升客户。体验，把客户满意度、理赔获赔率、理赔案均时效、小额理赔平均索赔支付周期作为考核各级理赔部门的关键指标，重视客户在理赔各环节的感受，持续改进理赔各项工作。优化理赔流程保险公司秉承为客户提供便捷、高效、高质理赔服务的宗旨，不断检视和完善理赔流程，为客户及业务队伍提供更便捷、多渠道服务。如有保险公司开通全国通赔，客户可以在异地提交理赔资料，享受异地理赔上门服务；或有公司在处理所有理赔案件中实行双人审核、拒付案件复核、分级上报制度，使理赔

6、服务标准化、制度化。为跟上互联X时代步伐，提升服务能力，很多保险公司跳出受第三方技术平台制约的微理赔圈，投入大量精力、财力开发专属的保护客户隐私、方便客户的理赔软件。新技术的使用增加保户理赔申请途径，简化理赔流程，缩短理赔时效，提高理赔效率。提高员工素养对内勤，培训理赔技能。保险公司定期组织理赔专业技能培训，外聘专家讲解法律、医学实务；同时建立完善的理赔内控制度与科学的考核体系，并根据理赔员的专业能力分级授权，培养理赔人员良好的职业操守，有礼、公平、合理地审核每一个理赔案件，不惜赔、不错赔、不滥赔，迅速给付应赔的理赔款项，保护消费者权益。对外勤，提高

7、队伍素质。规范业务员言行与服务，培养业务队伍认真的工作态度与良好的职业道德。定期举行不同主题的理赔保障日培训，丰富业务队伍理赔基础知识，主导其全面搭配产品，提高理赔服务技能。宣传保险知识对公众宣传真实的赔付案例，公开赔付数据，增加群众对保险产品的信心。通过各类媒体、公众号等渠道向社会讲解保险知识，并结合理赔实务，制作并分发各类理赔知识宣传手册，使社会群众对索赔程序、索赔资料有清晰的了解，减少对理赔的误解。进一步解决理赔难的建议要解决好寿险“理赔难”的问题，一方面保险公司要改进考核指标导向，简化理赔流程，利用新的科技手术提高理赔的便利度；另一方面需要从

8、监管、自律等方面加以规范和约束，做到双管齐下。公司化解入口隐患理赔是保险业务环节的最后一个出口，投保环节埋下