早孕合并子宫肌瘤的处理

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1、早孕合并子宫肌瘤的处理子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。是一种性激素依赖性肿瘤，尤多发生于生育年龄妇女。有报道在35岁以上妇女中约20%有子宫肌瘤[1]，子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5%~1%[2]，而早孕合并子宫肌瘤的人工流产手术属高危人工流产范畴。本文对我站近七年来收治的早孕合并子宫肌瘤76例进行总结，并就终止妊娠手术并发症及其预防等问题进行探讨。1临床医学资料1.1资料来源为我站2004年6月-2011年6月在我站经超声检查确诊为早孕合并子宫肌瘤者，占同期早孕终止妊娠的1.8

2、6%。1.2诊断标准既往子宫肌瘤病史，内诊子宫大于停经月份，宫体质硬，有结节感。超声检查子宫内不均质低回声结节。1.3一般情况平均年龄35.8（25~46）岁；平均妊娠2.2（1~4）次；平均停经时间48（38~75）天。本组病例中，肌瘤直径1.2~9cm，其中＞5cm10例，肌壁间肌瘤65例，浆膜下肌瘤9例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病2例。1.4终止妊娠情况1.4.1人工流产(电吸或钳刮)70例。其中肌壁间肌瘤55例，肌瘤直径＞5cm6例，浆膜下肌瘤9例，肌瘤直径＞5cm4例；多发性子宫肌瘤6例，肌瘤

3、直径均＜5cm70例；人工流产中有2例不全流产占2.85%，1例漏吸占1.43%，术中出血量均≤150ml,无术后出血发生。1.4.2药物流产6例；子宫肌瘤合并子宫腺肌病2例；多发性子宫肌瘤4例，肌瘤直径1-4cm；孕囊直径＜2.0cm，有5例顺利排出孕囊，流产时出血量均不超过月经量。有1例因药流不全，1周后行清宫术。2讨论2.1诊断根据前述诊断标准，对早孕合并子宫肌瘤的诊断并不困难，其中超声检查为确诊的重要依据。仅靠病史及内诊检查有可能误诊，故凡来我站做人工流产术的育龄妇女术前必须做超声检查

4、以防误诊。在进行超声检查时，要特别注意子宫大小、肌瘤大小及位置、孕囊位置及其与肌瘤的关系。如遇腹部超声欠清晰者如肥胖、憋尿欠佳者，可行阴超检查以明确诊断，这对选择终止妊娠方式非常重要。2.2终止妊娠方式的选择2.2.1本组76例中，肌瘤直径＜5cm者66例。其中62例进行人工流产成功，无不全流产，因此对于肌瘤直径＜5cm的肌壁间、浆膜下子宫肌瘤，子宫＜12周大小，可选择人工流产术。2.2.2本组76例中，肌瘤直径＞5cm者共10例，8例行人工流产术，除3例因多发性子宫肌瘤、宫腔变形致2例不全流产、1

5、例漏吸（13周时行引产术）外，余5例人工流产成功。因此，对于肌瘤直径＞5cm，但位于子宫体并向浆膜方向生长者，可选择人工流产术。2.2.3本组中有2例早孕合并子宫肌瘤、子宫腺肌病，子宫＞13周妊娠大小，孕囊直径＜2.0cm行药物流产成功。4例早孕合并多发性子宫肌瘤，孕囊直径＜2.0cm，因宫腔变形行药物流产3例成功。1例因药流不全行清宫术。因此对于子宫较大或肌瘤向宫腔方向生长者，不宜选择人工流产术，可选择药物流产。选择药物流产者，应严密观察妊娠物的排出及出血情况，必要时行清宫术，并注意术后随访。2.

6、2.4本组1例肌壁间肌瘤的病人人流术后第二天因肌瘤红色变性或是子宫宫缩引起剧烈下腹痛，给予止痛药后方可缓解，于人流术后第二个月时行子宫次全切除术。因此，对于肌瘤多发，子宫＞12周妊娠或肌瘤直径＞6cm者，不宜选择人工流产术，而以直接行子宫次全切除为宜。另一例为子宫肌瘤合并子宫腺肌病，药流后进行性痛经加重，无法忍受，5个月后行子宫切除术。子宫腺肌病目前无法治愈，如果子宫特大，必须手术。如果可以放置曼月乐IUD，则疼痛可得到一定缓解。选择子宫切除术应慎重，一般常规情况下应在终止妊娠后观察2-3月再决定是

7、否行子宫切除术。因为妊娠期间子宫体积及肌瘤结节均随妊娠而增大，充血明显，虽组织相对较疏松，便于分离，但术野暴露难度相应加大，易出血，因此对本者的技术要求增加。应根据各自的具体情况酌情选择。为减少高危人工流产手术的风险，我们认为存在以下情况时，可以考虑直接行子宫切除术：①子宫增大超过12周，多发肌瘤，有多年肌瘤病史，并伴有并发症如贫血、压迫症状等。②子宫肌瘤合并子宫腺肌病，平素痛经较剧烈。③年龄较大，超过40岁，无生育要求。2.3子宫肌瘤对人工流产手术的影响及并发症的预防2.3.1手术操作子宫肌瘤可使

8、宫腔变形，尤其是肌壁间肌瘤向宫腔突出时，当探针探及突向宫腔的肌瘤结节时，容易误以为已到达宫底。可使吸宫范围仅限于肌瘤下方的宫腔，若孕囊着床于子宫底部，可造成漏吸或吸宫不全。这时，可以在B超监护下控制手术器械的方向和深度，以期手术成功。2.3.2术时出血由于肌壁间肌瘤影响子宫肌纤维的收缩，可使术时出血增多。因此需特别注意术中出血的预防。有文献报道，孕酮在子宫肌瘤的发病中具有与雌激素同等重要的作用[3]，这可进一步解释妊娠期子宫肌瘤生长加快的原因。而米非司酮作为抗孕激素在