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1、妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时处理的探讨【关键词】妊娠；子宫肌瘤；剖宫产 ［关键词］妊娠；子宫肌瘤；剖宫产 子宫肌瘤是妇科常见病、多发病，属雌、孕激素依赖的良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠并发症，文献报道其发病率为0.3%～2.6%［1］。近年来由于晚婚、高龄分娩的增多，B超技术的提高及剖宫产率的上升，术中遇到并发子宫肌瘤也增多。在剖宫产时，是否同时行子宫肌瘤剔除手术，争议较多，为此我们对我院2000年1月至2005年12月在剖宫产术中作肌瘤剔除的30例产妇为观察
2、组与同时无合并子宫肌瘤、无其他内外科合并症的剖宫产产妇为对照组作比较，以观察剖宫产术中行肌瘤剔除术的可行性。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2000年1月至2005年12月我院共收治产妇46380名，妊娠合并子宫肌瘤38例，发生率为0.868%，其中3例阴道分娩，5例在剖宫产时因肌瘤较大、宫颈肌瘤暴露困难、血管丰富等，止血困难，手术风险大，未行肌瘤剔除术，因此共有30例剖宫产时行肌瘤剔除术。30例产妇年龄24岁~34岁，孕1次~4次，为观察组；对照组3
3、0例年龄22岁~35岁，孕1次~4次。两组年龄、孕次经t检验，差别无显著意义（t=1.176，1.275，P＞0.05）。 1.2 手术方法 60例产妇均在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，胎儿、胎盘娩出后，缝合子宫切口后，观察组用催产素10U~20U在肌瘤周围或基底部注射，按摩子宫使瘤体界面变清，随之行肌瘤剔除术。浆膜下、黏膜下肌瘤有蒂的在其附着处剪断，将肌瘤摘除，无蒂者及肌壁间肌瘤沿肌瘤纵轴切开假包膜，以组织钳牵拉剥出肌瘤，瘤腔用0号肠线间断缝合，再行连续褥式包埋
4、缝合粗糙面,以防术后组织粘连。其余手术过程同对照组。 1.3 肌瘤情况 30例妊娠合并子宫肌瘤孕妇，产前诊断5例，剖宫产时诊断25例，其中浆膜下肌瘤15例，肌壁间肌瘤13例，黏膜下肌瘤2例，术后病理全部诊断为子宫平滑肌瘤，合并变性5例（红色变性3例，透明变性2例），肌瘤最大4.5cm。 1.4 统计学处理 6 观察组和对照组两组间术中出血量及手术时间为计量资料采用t检验，产后子宫复旧为计数资料采用χ2检验。 2 结果 2.1 术中出血量
5、 观察组出血量(235.44±126.3)ml，对照组出血量(200.83±90.5)ml，两组比较P＞0.05，差异无显著意义。 2.2 手术时间 观察组手术时间(60.3±12.5)min,对照组手术时间(52.6±10.3)min,两组比较P＞0.05，差异无显著意义。 2.3 子宫复旧 观察组子宫复旧不良者4例，对照组2例，两组比较P＞0.05，差异无显著意义。 3 讨论6 子宫肌瘤属雌、孕激素依赖的良性
6、肿瘤。妊娠时子宫肌纤维因体内雌、孕激素的影响而肥大,结缔组织肿胀、淋巴血液循环增多致肌瘤增大、软化,剖分肌纤维增生,所以孕期肌瘤组织常迅速增大,且易发生各种变性,多见红色变性,约占40%［2］。妊娠终止后,体内激素水平低落,肌瘤体积有所减小,孕期与非孕期时肌瘤大小有一定差异［4］,但在生育期内不会自行消失,且有继续生长和发展的可能性。妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时是否应同时剔除,目前意见仍不统一。有学者认为不应切除,理由是足月妊娠时子宫高度充血,肌瘤变软，边界不清，包膜不易分离，胎儿娩出后子宫变形，肌
7、瘤位置改变，可能造成术中难以控制的大出血，手术难度增加。也有学者认为剖宫产时当胎儿娩出后,迅速回缩的肌纤维可使怒张的血管快速受压闭合。妊娠期子宫平滑肌肌间隙增大、肌纤维弹性增强,肌瘤易于剥离［5］。同时,尽管肌瘤软化,但其为一实质性球形结节,其周围子宫肌层受压后形成的假包膜仍然很完整,且妊娠增大的子宫,对催产素较敏感。根据我院的临床观察,手术组与对照组术中出血量及手术时间两组间差异无显著意义。子宫复旧两组差异无显著意义,且预后良好。因此在剖宫产同时行肌瘤剔除是安全可行的。郁菌华［3］总结125例妊
8、娠子宫肌瘤剔除后长期随访结果表明,其复发率为30.4%,复发需行子宫切除者为12.8%,单发肌瘤复发率为12.9%，多发肌瘤复发率为47.6%。故可认为剖宫产时剔除肌瘤,可使近90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免切除子宫。因此在剖宫产时行肌瘤剔除是有必要的。对于宫角、阔韧带处、肌瘤位于子宫下段、非子宫切口附近的肌瘤或肌壁间直径＞56cm的血运丰富的肌瘤或难以暴露部位的肌瘤等由于止血困难、手术危险性大,不主张在剖宫产术时剔除。妊娠合并子痫、心力衰竭、血液病或DIC等患者不宜
