动脉成形后再狭窄与血管重构

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1、动脉成形后再狭窄与血管重构关键词：血管成形术经腔经皮冠状动脉血管重构冠状动脉疾病　　自有报道经皮冠状动脉内成形术(PTCA)以来，对冠心病的治疗产生了极大的影响，显著降低了冠心病事件的发生率和死亡率，使该类患者院内救治成功率从67%增至88%。由于积极地使用解痉药、抗凝药、溶栓和新的机械装置，使PTCA的急性并发症发生率显著下降，从而使术后再狭窄问题变得显著起来，由于所依据的再狭窄的判定标准不同，目前统计的再狭窄率约30%～50%[1]，严重阻碍了PTCA术的进一步发展。　　1再狭窄的病理学过程　　pTCA术后即刻由于内皮下成分暴露，迅速出现血小板沉积、聚

2、集，数小时内在损伤局部表面形成微小血栓[2]。在此后的数天内中性粒细胞、单核/巨噬细胞及T细胞渗入损伤区域导致炎症反应，术中的机械刺激可使动脉中层静止平滑肌细胞的癌基因被激活，循环血中及损伤局部的血小板、炎性细胞产生的血管活性物质及生长因子使中层静止平滑肌细胞发生由收缩表型向合成表型的转换，向内膜迁移、增殖并分泌基质形成过度增殖的新生内膜，此时局部组织中的金属蛋白酶亦被激活而加速了平滑肌细胞的迁移[3]。4周后，新生内膜中的平滑肌细胞的增殖逐渐停止，凋亡频率增高，新生内膜中以基质为主而细胞成分减少并可出现钙化[4]，这一过程被认为是再狭窄的主要病理过程。近

3、年来的研究结果，使一些学者开始重新认识和评价再狭窄的病理学机制。如果损伤后肌性内膜过度增生是再狭窄的主要因素，与原发粥样硬化病变相比，再狭窄部位应可见大而柔软的斑块，但血管内超声常显示相反的表现，再狭窄病变斑块通常是较小的非顺应性组织成分（钙化和纤维化）增加[5]。MPs)活性增加，导致原有的基质发生特异性降解，细胞外纤维连接蛋白沉积，被激活细胞侵入病变区，Ⅰ型胶原及Ⅲ型胶原沉积增加，最后出现典型的胶原纤维交互联结，在这种原有基质降解和新的基质成分沉积增加的过程中发生血管重构。与胶原降解有关的MMPs中以MMP-1及MMP-2最为重要。研究发现胶原含量与M

4、MP-2含量呈负相关，表明胶原含量减少并非由于胶原产生减少而是由于降解增加。Coats等[14]研究表明，在动脉粥样硬化兔模型血管形成术后，与非再狭窄组比较，再狭窄组损伤节段胶原含量明显减少且排列异常，认为非再狭窄组血管胶原含量增加与维持管腔面积有关。　　4.3外膜与血管重构　　外膜在再狭窄发病机制中的作用一直被忽视。近年来，一些研究结果使人们对外膜在再狭窄发病过程中的作用变得逐渐重视起来，而且认为外膜的作用主要与血管重构有关。Currier等[9]用带金属链的过大球囊损伤猪冠状动脉造成外膜损伤，单核炎性细胞浸润，新生外膜形成，外膜纤维化，新生外膜不仅限制

5、了血管的代偿性扩张，而且可造成损伤节段的挛缩。MP-9（一种92kD的Ⅳ型胶原酶）活性调节[21]，但是在动脉损伤后的血管重构中的作用还不清楚。　　5干预血管重构的临床对策　　临床上寻找对血管重构的干预对策应包括促进代偿性扩张及抑制慢性缩窄两个方面。从现有研究结果推测，改变基质的代谢及组成是一个可能促进代偿性扩张的途径。由于胶原含量是影响损伤部位后期管径的一个重要因素，再狭窄节段动脉壁的胶原含量显著减少，而在动脉成形术后MMPs活性增高，因此，有一些研究通过抑制MMPs的活性来促进代偿性扩张。结果表明，MMP抑制剂可降低胶原的降解和血管平滑肌细胞的迁移，还

6、可抑制胶原合成，总的作用是减少胶原的总量，纠正胶原成分的组成异常。　　动物实验发现，一些血管平滑肌细胞运动抑制剂亦可通过抑制血管平滑肌细胞的迁移，减少其合成胶原及其他基质蛋白，降低血管运动张力而影响血管重构。Colchcine是一种血管平滑肌细胞运动抑制剂，研究表明其确实可以促进损伤动脉的代偿性扩张[22]。肌动蛋白交联阻断剂Cytochalasin-B可抑制平滑肌细胞收缩，目前正在进行安慰剂对照的随机临床试验。　　虽然对血管重构的干预为再狭窄的防治开辟了新的领域，但目前仍认为再狭窄是新生内膜增生和血管重构共同作用的结果，重视血管重构在再狭窄形成过程中的作

7、用，并不能否认新生内膜增生对再狭窄的影响。参考消息　　1gruntzigARetal.NEnglJMed,1987;316:1127　　2poNetal.JVascSurg,1994;20:209　　4cointzGSetal.JAmCollCardiol,1993;22:A118　　6CollCardiol,1991;17:B58　　7CollCardiol,1995;25;516～520　　10postMetal.Circulation,1994;89:2816　　11landzbergBRetal.ProgCardiovascDis,1997;39:

8、361　　12cookeJPetal.AmJPhysiol,199