急性心梗诊疗规范

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1、急性心肌梗死急性心肌梗死为冠心病严重类型。冠状动脉粥样硬化由于斑块的突然破裂、血栓的急剧形成造成管腔的急性闭塞，血流被阻断，ifiH则支循环未充分建立，在此基础上，使心肌严重而持久地急性缺血达1小吋以上，即可发生心肌梗死。主要原因是冠状动脉粥样斑块破溃，管腔内血栓形成，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，心肌缺血时间过长发生坏死。在一些诱因的作用下更易发生，如休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动，情緒过分激动或血压剧升，使

2、得左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。痫理改变为冠状动脉粥样硬化病变伴血栓形成，血管腔完全闭塞；心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐冇肉芽组织形成。【临床表现】1.先兆半数以上患者在发病前数H有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，苁屮以新发生心绞痛和原冇心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸卄油疗效差，应警惕心梗的可能。2.症状(1)疼痛。最先出现，多发生于

3、清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，超过20分钟至数小吋，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人早期就迅速出现心源性休克或急性肺水肿。(2)全身症状。发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24〜48小吋后出现，体温多在38°C左右。(3)胃肠道症状。恶心，呕吐和上腹胀痛，重者有呃逆。(4)心律失常。多发生在起病1〜2周内，以24小时内最常见。室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩；在广泛前壁心肌梗死吋，易发生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常发生房室传异阻滞。(

4、5)低血压和休克。休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性。(6)心力衰竭。主耍是急性左心衰竭。3.体征(1)心脏体征。心界扩大、心尖部第一心音减弱、可出现第四心音奔马律，多在2〜3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩屮晚期喀喇音，可有各种心律失常。(1)血压降低。主要是容量不足和左心功能不全。【诊断要点】1.心电图，特征性改变有Q波心梗的心电图特点：(1)坏死区出现病理Q波，在面h'd透壁心肌坏死区导联出现。(2)损伤区ST段弓背h'd上型抬高，在面h'd坏死区周围心肌损伤区导

5、联出现。(3)缺血区T波倒置，在面句损伤区周围心肌缺血区导联出现。(4)背h'd心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并堉高。以上改变在相邻的二个导联出现可以诊断心肌梗死其定位方法是：II、TTT、aVF为下壁导联；T、aVL为高侧壞；V1-V3为前间睜；V1-V5为广泛前睜；V7-V9为正后睜；V3R-V5R为A•心室。2.心肌酶谱，cTnl或cTnT、CK、CK-MB、GOT,LDH升高。cTnl或cTnT起病3〜4小时后升高，24〜48小时内恢复正常;CK-MB在4小时内增高,3〜4d恢复正常

6、。增高吋间最长者为LDH，持续1〜2周。其中cTnT或cTnT的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。3.血象，白细胞増多，中性粒细胞増多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快。4.超声心动图，可在缺血损伤数分钟IA)发现阶段性室睜运动障碍，有助丁•心肌梗死早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎及肺动脉栓塞的鉴别诊断具冇特殊价值。【治疗与预防】1.监护和一般治疗(1)休息卧床休息1周，床边轻度活动，保持环境安静。流质饮食。⑵吸氧(2UminX6小吋)鼻管面罩吸氧。(3)观察生命体征，持续心电监测，对心电图，血压，

7、心率，心律和呼吸监测至少5-7天，必耍时监测毛细血管压和静脉压。(4)维持静脉通道。2.解除疼痛常用药物：(1)哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。(2)轻者可用可待因或罂粟碱。(2)硝酸甘汕或硝酸异山梨酯，舌下含服或静脉滴注，注意心率加快和低血压。3.心肌血流重建一旦确诊为心肌梗死，只要发病在15分钟〜12小吋内，均应首选并尽快开始实施再灌注治疗包括溶栓或急诊冠脉介入手术(PCT)。给予UI服阿司匹林300mg/顿服，氯匹格雷300mg/顿服，并给予低分子肝素6000单位皮下注射；以做好

8、心肌血流重建再灌注治疗的准备工作。(1)溶解血栓疗法常用尿激酶150万U30分钟内滴完，还口」‘用链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。溶栓治疗的指征冇：①AMT患者来院距发病<6小吋，最佳彡2小时）；②不能进行冠状动脉介入手术；溶栓再通指征：①心电图太高的ST段丁2小吋内回降〉50%;②胸痛2小吋闪基木消失;③2小吋内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小吋内），间接判断血栓溶解，或根据冠状动脉造影直接判断。（2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PCT）对丁•基层