颈椎骨折及脱位治疗

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1、颈椎骨折与脱位治疗的几点思考颈椎骨折脱位患者常伴有不同程度的神经和脊髓损伤，经治疗后死亡率及致残率仍较高，给家庭及社会带来巨大的压力。颈椎骨折主要包括上颈椎及下颈椎骨折。近年来，随着脊柱外科水平的提高及影像学技术的发展，颈椎损伤的诊治得到长足的进步，但各级医院对颈椎骨折的临床诊治存在较大的认识差异，如何选择理想的治疗方法及手术方式，对于有手术指征的患者是否一定做开放复位、内固定术等，仍然是困扰大家的难题。笔者根据自己近30年的临床经验谈几点体会。1 上颈椎骨折脱位治疗上颈椎主要指枕寰枢复合体，该部位的损伤包括枕骨髁骨折、寰椎骨折、枢椎骨折。其中寰枢椎骨折又包括几种特

2、殊骨折如Jefferson骨折、齿状突及Hangman骨折。上颈椎骨折因其位置重要、解剖复杂，一直都是国内外研究的热点。上颈椎骨折主要导致寰枢椎脱位，其治疗主要有非手术治疗和手术治疗。1.1 非手术治疗持续性颅骨牵引、头颈胸石膏固定、Halo-vest支架固定是非手术治疗颈椎骨折的经典方法，通常根据骨折的稳定情况进行选择。对于骨折断端对位良好、移位不明显的患者，如单纯的寰椎前弓／后弓、Ⅰ型齿状突骨折，可选用头颈胸支具保护。Halo-vest支架制动效果最佳，常用于骨折移位明显、经牵引后骨折稳定性相对难维持的患者，但其并发症太多，如钉道感染、骨髓炎、硬脊膜刺破导致脑脊

3、液漏、颅内脓肿等，同时患者依从性较差。根据笔者的临床经验，颅骨牵引具有牵引疗效确切、复位不易丢失及并发症少等优点，对于有明显脱位、不稳且需要手术的患者，术前牵引也是非常重要的，能为手术创造条件，减少术中出血（因术前牵引复位，术中只需固定、融合）。另外，再次对在牵引状态下的影像学资料进行分析、比较，有利于较准确地评估术中进一步复位的可能性，从而降低该手术的风险，为术中需进一步行骨折、脱位治疗的患者多提供一种术式的选择。横韧带的断裂并不意味着肯定存在寰枢椎不稳，寰枢椎力学上的稳定主要依靠横韧带和翼状韧。当寰椎双侧侧块向外移位之和>6.9mm，考虑横韧带断裂。笔者认为，不

4、稳定Jefferson骨折中，评价其稳定性最可靠的方法是：测量颈椎动力位X线片寰齿前间隙的变化情况，故而影像学提示横韧带断裂，只要寰枢椎在侧位X线片上仍可稳定，亦建议非手术治疗。Jefferson骨折即使有移位、不稳，有手术指征，但笔者认为，只要没有神经压迫等症状，也不一定需马上手术，而可以先牵引，牵引过程中，由于骨折、移位的寰枢椎周围韧带等软组织在牵引状态下可能帮助其复位，故可在牵引过程中，定期复查X线片、CT等。一旦有复位趋向或复位，则维持牵引一段时间（2-3周），再改头颈胸石膏或支具外固定3-6个月。如果仍不稳或不愈再考虑手术，多给患者一次无创治疗的机会。Ke

5、sterson等报告18例Jefferson爆裂骨折，采用外同定获得了满意疗效。笔者亦有大量采用此方法成功救治而不需手术的案例。目前，临床上对于寰枢椎脱位的手术指征有放宽的趋势。我们应认识到非手术治疗的重要性，笔者收治了多例新鲜寰枢椎骨折脱位患者，判断其稳定性后行颅骨牵引，如复位良好可予颈胸段石膏外固定，牵引复位不佳可再考虑手术治疗。有脱位不是手术的绝对指征，轻易行手术融合会给患者的生活带来巨大的影响。1.2 手术治疗1.2.1上颈椎后路技术：寰枢后路手术历经一个世纪的发展，从Brook钢丝固定技术、枕骨瓣翻转到钛缆、椎板夹等非坚强固定技术，再到经寰枢椎侧块／椎弓根

6、螺钉技术，实现了很大的飞跃。目前，寰枢椎融合主要有Magerl关节螺钉技术、寰枢椎侧块／椎弓根螺钉组合固定技术。Magerl技术是通过螺钉分别固定两侧寰枢关节，该术式对术前复位要求较高，否则容易损伤椎动脉，且不适用于后弓双骨折的患者。但张宏其等的研究表明，不能完全复位的寰枢关节脱位并不是Magerl技术的绝对禁忌证，只要术前做好寰枢椎影像学检查并认真评估其可行性，术中采用“个体化”进钉方案，保证关节螺钉通道周围有充足的骨质，Magerl技术仍是安全、可靠的。近年来，寰椎侧块螺钉技术也逐渐受到重视，文献报道寰枢椎侧块螺钉固定系统和Magerl技术相比，具有相同的生物力

7、学特性。但笔者的临床实践显示，Magerl技术固定更确实可靠，融合率更高。寰枢椎椎弓根螺钉技术的出现和广泛应用，使颈后路手术发展更加迅速。谭明生等根据寰椎后弓的解剖特点，提出经寰椎椎弓根置钉的概念，认为椎弓根外径高度<4mm者，也可以采用寰椎椎弓根显露技术进行置钉。若行寰枢椎融合固定术，则枕颈部将丧失约50%-60%旋转功能，而保留大部分的屈伸功能不受影响；行枕颈融合时，枕颈部的旋转和屈伸功能均明显受限。因此，选用枕颈融合固定术需特别谨慎。当颅颈交界区韧带复合体遭到破坏，枕寰关节脱位，则枕颈融合是不可避免的。Jeszenszky等介绍了一项新的技术来融合寰枕节段