下颈椎骨折脱位外科治疗的手术策略

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1、下颈椎骨折脱位外科治疗的手术策略：赵浩宁，陈军，戈朝晖，朱涛【摘要】为探讨手术治疗下颈椎骨折脱位的临床效果和手术方法的选择，2002年1月-2009年1月采取同期前后联合入路、单纯前路和单纯后路手术治疗了57例颈椎骨折脱位患者，其中40例行同期前后路手术，9例单纯前路手术，8例单纯后路手术；随访时间6个月～7年。结果57例患者中，8例已死亡，为截瘫并发症引起，实际随访到37例，脱位及椎间隙高度及颈椎生理前凸均完全恢复，复位节段的椎体间已骨性融合。随访到的大部分患者脊髓神经功能均有明显恢复。根据下颈椎骨折脱位的类型、椎体间滑移

2、程度、关节突关节绞索、脊髓压迫的方向及损伤程度决定采用不同的手术入路，以恢复脊柱的正常序列，解除脊髓的压迫，重建脊柱的稳定性，早期康复锻炼。【关键词】下颈椎；骨折脱位；同期颈椎前后路切开复位+内固定+植骨融合术下颈椎骨折脱位是“三柱”均遭严重破坏的颈脊椎损伤，采用闭合大重量牵引复位，前路减压椎间植骨+固定融合术是常用的外科治疗方法之一。对一些复位失败、椎间盘损伤压迫脊髓不适合闭合复位的或同时有椎板骨折脊髓后方受压的病例，目前尚无固定的治疗模式。我科自2002年1月至2009年1月共收治颈椎骨折脱位的57例患者，采用了不同入路

3、的手术治疗方法，现报告如下。　　1资料与方法　　1．1一般资料2002年1月-2009年1月，我科收治患者57例，其中男41例，女16例，年龄20～67岁，平均34.6岁。骨折脱位部位：C3、4　1例、C4、58例、C5、627例、C6、719例、C7T12例。术前脊髓神经损伤按Frankel分级，详见表1。57例患者术前均行颈椎X线正侧位片、多排重建CT和MRI影象学检查。X线证实：颈椎损伤节段序列异常，关节突关节双侧或单侧跳跃绞锁，椎体间脱位，部分椎体骨折或椎前“泪滴样”征象，部分病例CT表现为“双椎征”及椎板、棘突骨折

4、，双侧椎弓根骨折。MRI提示椎体骨折脱位，前后纵韧带、黄韧带损伤，椎间盘损伤、髓核突出或脱出等异常信号，颈脊髓前后呈对冲性受压，脊髓T1T2像均提示异常信号改变，且范围延伸上下节段的脊髓。　　1．2术前准备50例急性损伤，24h内入院；7例为伤后2周入院。经影象学检查，了解颈椎及颈脊髓受损情况后，急性损伤患者行闭合大重量牵引复位，头环背心外固定（Halo-vast架），牵引复位过程中密切监护呼吸及四肢感觉和运动情况。其中9例复位成功，12例虽复位成功，但头环背心外固定难以维持其位置。密切观察所有病例的生命体征，电解质平衡情况

5、，尤其是呼吸道的症状。待生命体征平稳后，根据影象学的检查，评估颈椎骨结构损伤的程度，受损节段椎体间脱位对颈脊髓挤压的情况，判断损伤的椎间盘是否压迫脊髓的腹侧，还是椎板骨折是否下陷压迫脊髓背侧等综合情况，确定手术方案，所有病例由同一组医生完成。　　1．3手术方法本组40例行同期前后联合入路，采用全麻，先行后路手术再前路手术31例，手术过程在Halo氏架维持固定下进行。其中11后路椎管成形术，俯卧位，拆除Halo氏架后片，常规消毒铺巾后，取颈后正中切口，显露C2～C7椎板及双侧关节突间关节，术中可见受损节段绞锁的关节突间关节，纵

6、向牵拉棘突、撬拨上下关节突使之复位，切除棘突，在棘突根部打孔，C3～C7“单开门”椎管成形术，脊髓神经症状重的一侧开门减压，10号线固定翻转的椎板至对侧的颈项肌上，受损节段双侧侧块钢板或钉棒系统内固定，清除椎板下的血肿，观察硬脊膜是否有搏动，放置引流管，依层关闭伤口。再次安装好Halo氏架后片。翻身仰卧位，调节头环使颈椎曲度呈过伸位，常规消毒铺巾，取颈前横行切口，显露受损的相邻椎体，切除骨折椎体及损伤间盘，显露后纵韧带或硬膜囊，脊髓前方减压后，取自体髂骨植入，选取合适长度带锁前路钢板，在C臂机透视下固定，设置引流管后关闭伤口

7、。9例采取“前后前”方法。术中平均出血约200mL，平均手术时间约2.5h。本组8例由于病情较重或气管切开，仅行后路切开复位内固定术。9例患者复位成功行前路间盘切除+减压+植骨内固定术。　　1．4术后处理术毕23例拆除了Halo氏架，术后常规使用抗生素、激素3-5d，脱水药及神经营养药，负压引流48h后拆除。术后3d可坐起，6-9d拆线即可进行早期康复训练。术后4周所有患者拆除Halo氏架，加强颈椎活动，四肢被动的康复治疗。　　2结果37例患者术后随访6个月～7年，平均33.7个月。植骨块术后6个月均获得融合。颈脊髓及神经恢

8、复情况见表1，术后影像学见图4、5，8例患者由于术后并发症死亡。表157例颈脊髓损伤术前及随访时（略）　　3讨论　　3．1下颈椎骨折脱位的损伤机制　　一般认为屈曲性暴力或屈曲-旋转暴力引起。当头颈部遭受屈曲暴力作用时，颈椎活动单位的支点位于椎间盘中央偏后部，由于颈椎的小关节突关节面平坦，且