11例尿毒症合并脑出血患者急性期的血液净化治疗

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1、11例尿毒症合并脑出血患者急性期的血液净化治疗朱虹王小兵朱小华汤建明苏风珍(江苏省泰州市第二人民医院肾内科225599)【摘要】目的重视尿毒症合并脑出血患者的危害性。方法观察11例尿毒症合并脑出血患者的治疗与转归。结果11例患者，4例死亡，7例患者经无肝素血液透析治疗联合内科对症治疗病灶逐渐吸收，病死率36.36%。结论尿毒症维持性血液透析患者并发脑出血病死率高，积极预防和治疗对提高患者生活质量及延长牛.命有重要意义。【关键词】脑出血血液透析尿毒症【中图分类号】R459.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(20

2、13)20-0307-02随着血液净化技术的发展，随着尿毒症患者透析龄的不断增加，心脑血管并发症发生率高，明显高于普通人群，病变逐渐被人们所重视。对木院2005-2012年期间维持性血液透析患者并发脑出血11例患者进行临床观察，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料男6例，女5例，年龄34-70岁，平均年龄57.55岁，透析时间3月至11年，平均3.57年，诊断均符合慢性肾功能衰竭尿毒症期的临床诊断标准，原发病为慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病1例，多囊肾综合征3例。其中1例患者为透析后期发生脑出血。11例患者均有不同程度的高

3、血压，长期服用降压药治疗。平时透析方案为：血液透析2-3次/周，普通肝素或低分子肝素抗凝。1.2辅助检查：基底节区5例，丘脑出血4例，枕顶叶出血2例。2治疗与转归所有患者均未行手术治疗，诊断明确后立即予以生命体征监测，脱水降颅内压，止血、改善脑循环、营养脑细胞，控制感染，维持水电解质、酸碱平衡等治疗。其中1例患者因出血量大、脑疝形成，出现中枢性呼吸循环衰竭等症状，家属放弃治疗，12小吋内死亡未行血液浄化治疗。10例患者在生命体征稳定后行无肝素血液透析治疗，根据病情2-4周后复査头颅CT,病灶有吸收后改为小剂量低分子肝素血液透

4、析治疗。3例患者因出血量大，合并严重并发症，治疗无效自动出院后死亡，死亡率36.36%。2讨论脑出血病情凶险、病死率高，研究显示尿毒症透析患者脑血管病死亡率是一般人的10倍以上［1］。尿毒症患者发生脑出血的原因：（1）尿毒症维持性血液透析患者由于合并高血压、脂代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症、钙磷代谢紊乱使艽动脉粥样硬化提前发生并逐渐加重，导致血管钙化。高血压是脑血管意外的重要因素，尤其血压变化更为重要，即血压变异率越大，更易发生脑出血，此外透析中血压升高的特点多半在透析中、后期发生，我院1例患者即是在透析后期血压升高突发脑出血

5、。尿毒症患者80-90%同型半胱氨酸水平升高可为正常人的2-3倍［2］,导致动脉内膜-中层增厚，动脉壁斑块及血管功能异常，从而诱导动脉粥样硬化，因此容易发生脑出血；（2）尿毒症患者由于某些物质（如尿素、胍类化合物、中分子物质和酚类化合物等的蓄积）可致血小板功能障碍，纤溶活性降低，部分凝血因子改变是出血的主要原因,其次慢性贫血也是出血因素之一。贫血可减低血液粘稠度及影响血小板与血管壁接触而加重出血倾向［3】，另外在血透过程中长期砬用肝素抗凝，血小板功能明显减弱，一旦脑出血后，出血量较多，脑水肿严重,进展迅速，内环境稳定不易纠正

6、，死亡率较高；（3）患者糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，引起周身微血管病变及大血管并发症,有糖尿病的高血压要高于非糖尿病患者2倍以上，糖尿病肾病的形成为多因素、多系统，是在遗传背景基础上各种因素相互作用的结果，发生在脑实质内的高血压脑出血是由于颅内小动脉和伴奋类纤维样变性和微小动脉瘤的动脉破裂引起；（4）多囊肾患者可合并动脉瘤，颅内动脉瘤最常见，约5%-10%ADPKD（常染色体显性遗传性多囊肾病）患者可伴颅内动脉瘤，动脉瘤易破裂，常为多发，并可随年龄增大而增多，奋复发倾向［2］。基于尿毒症患者易并发脑出血，对尿毒症维持性血液透

7、析患者应做好预防工作，降低发病率，提高患者生活质量，应注意以下方面：（1）积极治疗高血压、控制高血糖、高脂血症，尤其顽固性高血压，采用药物联合降压；（2）重视EPO相关性高血压，及吋调整剂量;⑶定期监测血小板数量及出凝血时间的变化,及时采取补充血小板等治疗措施，预防出血；（4）与使用肝素等抗凝剂冇关的出血应该尽早使用鱼精蛋白，对某些出血量少的可以得到控制；（5）血液透析过程中严密监测血压等生命体征的变化，尤其中晚期，如果出现血压波动较大吋要慎重，必要时要停止血透；（6）对己发生脑出血患者，采取无肝素透析，避免出血倾向的加重。

8、脑出血患者在病情允许情况下积极予以无肝素透析，在使用无肝素抗凝时应注意以下几点：（1＞避免空气进入透析器是保证无肝素治疗顺利完成的关键之一，必须及时检查管路连接是否牢固，避免空气进入被动停血泵，吋间过长使透析器凝血；冲透析器吋及吋液体输完后及时夹住补液管以免空气进入透析器，并在冲管过程中不