脑梗死溶栓治疗

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1、以下文字摘A《BNC脑血管病临床指南》，这是绝对的权威标准！文字好长但很全面，希望有心的战友得到耐心的收获！溶栓治疗（一）静脉溶栓（梗死发作6小时内）1、建议对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。rt-PA0.9mg/Kg（最大用量90mg）,UK100-150万IU。10%静脉推注〉1分钟，其余静脉点滴=1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯闪林。24小吋后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若放用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下

2、应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗。2、研究背景美岡岡立祌经病与卒屮研究院（TheNationalInstituteNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup,NINDS）第一•及第二部分研究，采用荊瞻性、随机、双肓、安慰剂对照方案。624急性缺血性卒中病人，发病在3小时内（其中48%<90min），无溶栓禁忌症。rt-PA0.9mg/Kg,10%静脉推注〉1分钟，其余静脉点滴〉1小时。结果：与对照组比较，3个月无残疾或仅有轻微残疾率；36小吋症状性脑出血率，治疗组6.4%,对照组0.6%;3个月死亡

3、率，治疗组17%,对照组21%,（p=0.03）。基于上述研究，美国FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA0.9mg/Kg,缺血性卒中发病3小时内，无禁忌症者溶栓治疗方案（I级证据，A级推荐）。在3小时时问窗内治疗，静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性卒巾有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒屮、心源性梗死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，治疗对于神经系统轻度、中度、重度缺损都宥好处。虽然rt-PA静脉治疗育3小时治疗时间窗，但rt-PA在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍。ATLANTIS研究（theAlteplase

4、ThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStroke）在症状发士后3-6小吋静脉给予rt-PA未能达到预期的良好效果。北美42个行?42人的急性缺血性卒中溶栓治疗研究，rt-PA3小时以肜给药，1天G的评估发现部分病人宥较弱的效來，但疗效未持续至30天。以上两个研究，症状性颅内出血率增加。欧洲急性卒屮I•办作研究（theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy,ECASSI&II）:ECASSI,rt-PAl.lmg/Kg；ECASSII,rt-PA0.9mg/Kg,

5、均于发病6小时内给药，rt-PA治疗效果未被肯定，冇关它的危险性与益处的比率问题仍存在疑问。因此，卒中3小时以£；不推荐常规静脉给予rt-PA。3、影象下指导进行溶栓的原因溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。DWI、PWI的综合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、除外TIA方面极占优势，是影象下指导溶栓治疗的得力工具。觅然岡际公认的治疗时间窗在卒中肜3小时，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧枝循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时问窗。部分病

6、人里发病仍在吋间窗内，但CT已显示早期改变、PWI^DWI、以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤己达最终结局，此时治疗己无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗带；：W外需耍对时间窗重新判定，因有些病人、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状。因此对发病3-6小吋者，可根据PWI、DWI重新判断。存在下列情况时可以溶栓：①PWI＞DWI；②DWI面积＜1/3MCA分布区。4、溶栓方案(1)适应症①急性缺血性卒屮②发病3小吋内，MRI指导下可延长至6小时③年龄218岁(2)绝对禁忌症①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者②病史和体检符

7、合蛛网膜下腔出血③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg④治疗前CT检杳发现宥出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM⑤在过去14天内冇大手术和创伤⑥活动性内出血⑦7天内进行过动脉穿刺⑧病史中冇血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(PT〉15sec,INR＞1.4,PTT＞40sec,血小板＜100xl09/L)⑨正在应用抗凝剂或卒屮发作前48小时lAl应用肝素者(3)和对禁忌症①意识障碍②CTM示早期人面积病灶(超过MCA分布区的1/3)③2月内进行过颅内和脊髓内手术④过去3个月患有卒屮或头部外伤⑤前21天有消化道和泌尿系出血⑥血糖＜2.7mmol/L(5

8、0mg%)