互联网上网服务营业场所地址变更申请表

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1、互联网上网服务营业场所地址变更申请表申请单位名称xxxx地　　址原许可证地址法定代表人xxxx联系电话手机号码138xxxxxxxx申请变更项目□经营地址　　□改建　　□扩建新经营地址变更后的工商营业执照地址，未变填写原地址负责人xxx联系电话手机号码138xxxxxxxx身份证号码2390051xxxxxxxxx1x承　　　诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签名

2、（盖章）：xxxx年x月x日以下为工作人员填写：经现场勘查，该场所位于（□是□否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为，该场所实际经营面积平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（□是□否）有中学、小学。结论：经现场勘查，该场所（□是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。（盖章）签名：年月日（铁力）市互联网上网服务营业场所变更项目登记表项目原核准登记事项现核准登记事项单位名称原许可证名称按变更后的工商营业执照填写地址原许可证地址按变更后的工商营业执照填写法定代表人或负责人原法人按变

3、更后的工商营业执照填写企业经济类型按工商营业执照填写按工商营业执照填写注册资本按工商营业执照填写按工商营业执照填写计算机数量原来Ｘ台Ｘ台经营场所面积原来Ｘ米2X米2是否以局域网方式接入否网络地址由网络运营商提供与中、小学校园周围距离是否大于200米必须大于200米联系电话138xxxxxxxx以上内容请申请人核对无误后签字确认xxx（区）文化行政部门初审审核人员意见以下由工作人员填写签字（2人）：年月日领导审批意见签字：年月日（公章）领证人签字领证日期备注