互联网上网服务营业场所筹建申请表（范本）

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1、互联网上网服务营业场所筹建申请表（范本）申请单位名称X网络科技有限公司经营地址桂林市X区X路X号X号楼X楼法定代表人王XX联系电话0773-000手机号码13000000000主要负责人李XX联系电话0773-000手机号码13500000000法定代表人身份证号码40000000000000000X承　　　诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签名（盖章）：　　　年月日经现场勘查，该场所

2、位于桂林市X区X路X号X号楼X楼（□是√否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为商业，该场所实际经营面积5000平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（□是√否）有中学、小学。结论：经现场勘查，该场所（√是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。（盖章）签名：年月日互联网上网服务营业场所地址变更申请表（范本）申请单位名称X网络科技有限公司地　　址桂林市X区X路X号X号楼X楼法定代表人王XX联系电话0773-000手机号码13000000000申请变更项目√经营地址　　□改建　　□扩建新经营地址桂林市X区

3、X路X号X号楼X楼负责人王XX联系电话0773-000手机号码13000000000身份证号码40000000000000000X承　　　诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签名（盖章）：年月日经现场勘查，该场所位于桂林市X区X路X号X号楼X楼（□是√否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为商业，该场所实际经营面积5000平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（□是

4、√否）有中学、小学。结论：经现场勘查，该场所（√是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。（盖章）签名：年月日互联网上网服务营业场所计算机经营管理系统使用情况自查表（范本）____（地区）《网络文化经营许可证》编号：填报单位（盖章）X网络科技有限公司单位地址桂林市X区X路X号X号楼X楼法定代表人或负责人王XX联系电话、手机号码13000000000工商营业执照号码经营面积5000计算机台数150固定IP地址111.11.11.111营业场所内设置服务器台数及用途：52计费系统版本：XX.XX.X3交换机、集线器等网络设备台数

5、：104营业场所内客户端实际台数：1505文化服务器日常是否在线是√　　否□场所内全部客户端是否安装文化管理部门专用软件是√否□计费系统和管理系统的数据传送接口是否配置是√否□如实际台数少于或大于核定台数，请说明原因：