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1、不同入路心包置管引流心包积液36例疗效分析【】目的探讨心包积液不同穿刺入路进行引流的疗效差别，方法36例中到大量心包积液的患者在超声引导下在不同穿刺点穿刺置管引流，三天后复查心脏彩超查看心包积液多少结果36例患者均穿刺置管成功,均无组织脏器损伤及感染,心包积液引流彻底,心包压塞症状消失，导管留置时间3d后心包积液均在4±mm左右,。结论经皮心包穿刺置管持续引流是一种安全有效治疗手段,不同入路引流心包积液都能够起到减轻心脏压塞治疗作用。 【关键词】心包积液;不同入路穿刺引流;中心静脉导管 心包积液如进展快、积液量多，可造成心包压塞而危及患者生命。治疗心包积液的方法有
2、心包穿刺术、经皮球囊心包扩开术、心包穿刺置管术、剑下心包开窗术、经胸腔心包开窗术和心包部分切除术等［1］。对于危重患者倾向于首选心包穿刺置管引流术。既往心包穿刺置管是一项危险的操作技术，随着二维B超在积液定位及引导穿刺中的应用，已使此技术明显安全可靠［2］。近年来心包穿刺置管引流治疗心包积液的报道增多，治疗效果和安全性也得到更充分的肯定。目前多用剑突下穿刺点或心尖部穿刺点，也有采用胸骨左缘第3、4肋间距胸骨左缘2cm处为穿刺置管引流点。穿刺引流点的选择目前仍未能统一标准，目前多主张首先选剑突下，其次为心尖部。我科就36例大量心包积液不同入路引流3天后B超观察发现心包积液所
3、剩均在4mm左右。现报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料本组男17例,女19例,年龄25~75岁,平均53岁,其中结核性心包炎14例,恶性肿瘤性心包积液10例,甲状腺功能减退性心包积液4例,尿毒性心包炎3例,充血性心力衰竭3例，化脓性心包炎2例。所有患者心脏B超心包积液均在10mm以上，且未发现分隔或包裹现象。 1.2方法 1.2.1术前准备,术前常规凝血功能等,先用B超定位选液平断最大,距体表最近点为穿刺点,确定最佳进针部位、方向以及进针深度,其中选取心尖区14例，选取心前区肋间为穿刺点16而选用第3、4肋间胸骨左缘2cm处为穿刺点的6例。 1.2.2手术
4、操作患者取半卧或坐位。常规用碘伏消毒术野,铺无菌孔巾,2%得多卡因局部麻醉,按B超预定方向,在2～3ml的轻微负压缓慢进针,注射器中有心包积液时即可停止进针,沿注射器尾端的单向孔送入J型导丝,退出穿刺针,沿导丝送入中心静脉管深约10～20cm,退出导丝,退出穿刺针,接三通开关,先抽取50ml心包积野送实验室检查,缝扎固定导管后覆以无菌胶贴膜,然后接无菌引流袋进行控制性放液。第一次放液量不超过500ml,第二次放液量不超过800ml，放液结束后用开关夹住导管,第二次放液以后可以改为控制速度持续引流。 2结果 所有患者均一次性穿刺置管成功,操作顺利,无一例发生脏器或组织损
5、伤、出血或感染。导管细软,无一例发生恶性心律失常。患者心脏压塞症状均得到缓解，三天后复查心脏彩超，心包剩下积液均在（4±1）mm左右。根据心包积液不同原因给予抗结核、心包内注射化疗药、抗感染、纠正心衰及补充甲状腺激素等治疗，心包积液消失或明显减少后拔出导管。 3讨论 心包积液是一种临床常见病症,病因较多,对于心包积液患者常规多采用穿刺抽液方法。虽可暂时缓解症状,但诊疗时多需反复穿刺抽液。穿刺过程中可出现严重并发症,包括心包膜反应、心脏及血管损伤、心律失常、气胸、腹腔藏器损伤甚至死亡［3］。经皮穿刺心包内置管引流效果良好,可使心包积液显著减少甚至消失,避免反复穿刺损伤导
6、致心包缩窄。经皮心包穿刺置管持续引流治疗心包积液具有以下优点:①操作安全方便,成功率高,创口小,导管细软且组织相容性好;②中心静脉导管可有侧孔,不易发生堵管;③可反复无创性获取新鲜标本,尤其是肿瘤患者,可提高诊断阳性率。 心包穿刺点的选择报道较多［4］,穿刺引流点的选择目前仍未能有统一标准，目前穿刺点的选择一般经二维B超检查，观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有否分隔，并根据心包积液的分布和液性暗区距体表距离为重要依据。剑突下穿刺，其优点是不经过胸膜腔，不易导致气胸。积液相对较少时穿刺置管引流也容易成功。缺点是，肥胖患者，穿刺路径长，对于肝瘀血明显肿大时，易损伤肝脏；
7、心尖部穿刺其优点是，深度浅，操作简单，在一般成年患者，此处皮肤至心包腔的距离不超过常规肌肉注射针头的长度，穿刺的成功率高，缺点是损伤肺叶易导致气胸。有报道胸骨左缘第3、4肋间距胸骨左缘2cm穿刺点优于剑突下和心尖部途径，该部位穿刺时进针深度最浅，使心脏和肺损伤的概率明显减少，穿刺置导管后复查心脏超声提示95%在此部位穿刺时，留置的导管滞留在心包最低处，从而能最大限度引流心包积液。而剑突下和心尖部穿刺置管成功后复查心脏超声提示很难保证引流导管位于心包腔最低处。 结合从我科室在治疗心包积液穿刺置管引流36例病例来看，选择那种路径
