点击下载-中国平安保险集团提供专业的保险、银行、投资

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1、《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》药品使用申请表医院名称：申请日期：年月日姓名性别出生年月近期一寸照片社保卡电脑号联系电话身份证号联系地址申请登记使用药品名称通用名商品名申请人签章（参保人本人/代办人）申请前首次使用登记药品时间年月日累计已用药时间个月个月主诊医生评估意见参保人病情简介：诊断：是否符合《药品目录》支付限制范围：是（）/否（）登记药品治疗方案（含用法、用量、周期等）：主诊医生签章：年月日承办机构审核意见经办人签字：年月日注：1、双线以上部分的内容由申请人填写，专家评估意见由定点医院

2、的主诊医师填写。2、本表由参保人提交到社保服务网点进行审核，请参保人妥善保存本表原件备查。一、深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录序号通用名商品名剂型支付限制范围1贝伐珠单抗注射液安维汀注射剂限用于联合以5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗2波生坦片全可利片剂限用于WHO功能分级II级至IV级的肺动脉高压（PAH）（WHO第1组）患者3重组人血管内皮抑制素注射液恩度注射剂限用于本药品联合NP化疗方案用于初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者4盐酸埃克替尼片凯美纳片剂限用于表皮生长因子(

3、EGFR)基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗;治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌5注射用英夫利西单抗类克注射剂限用于中重度克罗恩病，瘘管性克罗恩病6阿达木单抗注射液修美乐注射剂限用于强直性脊柱炎7注射用硼替佐米万珂注射剂限用于多发性骨髓瘤8注射用盐酸伊达比星善唯达注射剂限用于成人急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）的一线治疗9注射用盐酸伊达比星艾诺宁注射剂限用于成人急性非淋巴细胞性白血病的一线治疗10氟维司群注射液芙仕得注射剂限在抗

4、雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的，或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌11棕榈酸帕利哌酮注射液善思达注射剂限用于精神分裂症急性期和维持期治疗（限病程小于5年及MARS量表评分小于等于6分的患者）二、参保人在社保服务网点进行资格登记时需提交以下资料原件：1、参保人本人身份证和社保卡；2、未成年参保人需提供监护人身份证；3、《申请表》；a)门诊病历资料或出院小结；b)登记的药品如涉及恶性肿瘤晚期、肿瘤转移、基因突变、基因过度表达等支付限制范围条

5、件的，须有相应检查报告（如：影像学报告、病理报告、内分泌ER报告、基因检测报告、免疫固定电泳及骨髓浆细胞检查报告等）注：（1）参保人需由指定专科医师（名单请至www.pingan.com.cn/sz20查询，登录后请点击“在职员工参保流程”，页面最下端显示相关信息）判断病情是否符合所申请药品的支付限制范围并协助填写《申请表》。《申请表》可在指定专科医师处领取或登录网址（www.pingan.com.cn/sz20）自行下载、打印；（2）受理后三个工作日内，平安保险服务人员电话通知参保人审核结果；（3）

6、委托他人办理的，请提交委托代理授权书和代理人身份证。委托代理授权书可在指定专科医师处领取或登录网址自行下载、打印。