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1、手术治疗再发性脑出血40例临床分析郭庆军杨华刘宝永胡永忠（赤峰宝山医院神经外科024000）【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0108-02现将我们2004〜2013年手术治疗的40例再发性脑出血分析如下。1临床资料1.1一般资料木组共40例，男31例，女9例。年龄33〜78岁，平均59岁。高血压病史数年至20年，前次脑出血均由头CT或由手术证实。再发出血部位为壳核23例,脑叶白质出血4例，小脑出血3例，手术残腔10例，破入脑室者9例，与前次出
2、血间隔6天至4年。临床上木组病人均有不同程度的意识障碍。头疼呕吐17例，失语5例，偏瘫24例,单侧瞳孔散大16例，呼吸困难5例，血压持续升高15例,上消化道出血7例，合并糖尿病4例（血糖值13〜24mmol/L）。1.2治疗方法术前快速静滴脱水剂降颅压，控制血压吸氧,17例防治应激性溃疡,4例气管插管术维持呼吸道通畅,7例保守治疗观察中，因血肿增大转行手术治疗。施行大脑开颅术27例次,10例为首次术后近期再岀血再手术。后颅窝幵颅术3例次，术中清除幕上血肿40〜100ml,幕下血肿20〜30ml,全部行
3、内减压加去骨瓣外减压术。术后对症支持疗法，及治疗合并病。1.3结果木组死亡8例，经过二次手术的15例中死亡6例。继发颅内感染3例，肺部感染4例，应激性溃疡12例，二次手术者分别占其中的3例、3例、8例。临床治愈10例，好转22例。18例随访1〜3年,4例失访，尚未有再次脑出血者。2讨论2.1高血压病脑出血的发生，据研究有多种机制的作用，高血压是引起脑动脉硬化的最主要原因。在高血压和血管硬化病变的基础上，再出现血压骤然升高，便会发生脑出血。临床可见脑出血反复发生或脑内多发出血［1］。本组40例的复发脑出
4、血灶，头CT扫描均显示为单个病灶，其中15例术后近期出血发生在手术残腔部位，另外25例,再出血距前次14个月至4年，首次出血经CT证实在幕上人脑内，与本次距离远或位于脑对侧,因此也证实了高血压脑出血病人的脑血管病变范围广泛，为再出血构成了病理基础。2.2本组结果显示术后近期复发出血二次手术的病例疗效明显差，术后继发颅内血肿最多发生在术后24小时内，最常见原因是止血不完善，而本组35例再出血发生在手术后恢复期J〜2周吋,可排除止血不完善的因素。首次手术前病情较重,8例己有脑疝，另2例已有意识障碍，术后意
5、识,运动功能等恢复慢;2例合并糖尿病,3例继发颅内感染,1例肺感染;再出血前存在血压偏高/倩绪激动，用力排便，呛咳误吸等诱因。再出血后病情急重，形成的血肿量比前次显著增大,6例患侧瞳孔散大,3例呼吸闲难，表明颅内压增高失代偿，脑生命中枢受损。同期有类似病例再出血后迅即双瞳孔散大濒死，失去了手术吋机而死亡。我们推断一般状况差，术后恢复慢，并发症多和有诱发出血的原因是危险因素，易于在术后短期再发出血且预后不良。2.3高血压脑出血的手术疗效与指征的选择冇很大的关系，我们把握手术指征是基于对下述各方面的综合考
6、虑:出血部位比较浅表，如脑叶白质出血,壳核出血;出血量多，幕上血肿>40ml,幕下血肿>10ml。小脑型脑出血超过10ml以上的要积极手术，文献指出小脑出血外科手术疗效明显优于内科治疗。对病情进展快，意识障碍加重，早期脑疝或有脑疝趋势的病例主张手术减压;另外内科治疗中观察脑出血量增多则转行手术。分析本组资料，我们认为上述指征同样适用于再发脑出血病人。关于禁忌证，我们认为双侧瞳孔散人，去人脑强直，或冇明显生命体征改变者不宜手术。214本组治疗我们选择了开颅直视手术的方法，其中10例为第二次手
7、术，仍按原切口开颅、全组均去除颅骨片、敞开硬脑膜外减压，术中切开脑皮质，清除血肿、术腔活动出血以电凝血管等方法止血。本术式创伤大，对一般状况差的患者影响较大,增加患者负担，因此术中轻柔操作，不加重损伤是重要的原则。优点是可以彻底清除血肿，手术减压止血效果满意。清除血肿，减少占位，其缓解颅内压增高的效果是明显的，这也是穿刺吸除血肿法的原理,用于血肿量不很大时，吸除部分血肿可达到减低颅内压的0的，而创伤较小。应用CT导向或立体定向技术，使穿刺更准确安全,已用于各部位脑出血，取得了成功，以血肿中心为靶点，利
8、用立体定向技术穿刺吸除血肿[2】。因为本法不能止血，我们认为当无活动出血时砬用安全。本组部分病例也适合本法治疗,如那些有并发症和病情相对进展不急骤的病例。215高血压脑出血患病率高，发病率高，病死率和致残率均很高。本组病死率为27%,文献中的数据在存活者中有超过30%的患者遗留奋功能障碍。另奋采用tl常生活能力分级法做了大宗病例功能恢复评价，完全恢复者大致占15%[2]。本组有18例随访了1〜3年，尚未再出血。尽管脑出血治疗不能令人满意，可能复发，我们认
