射线装置申报登记表（样表）

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1、各单位上报三份射线装置申报登记表射线装置申报登记表（样表）变更或申报年度:2006申报单位详细名称:北京市XXX公司(盖章)申报单位法人代码:□□□□□□□□-□法定代表人:XXX开业年份(N4):1996__年电话号码:__XXXXXXXX__传真号码:_XXXXXXXX_申报单位注册地址:_北京市海淀区上地X号__申报单位办公地址:_北京市亦庄经济开发区X路X号注册邮政编码:100059办公邮政编码:106879填报类别(划√)：新申报√□变更申报□活动种类生产□销售□使用√□环境影响评价文件:√□审批时间：2004年12月4日__辐射防护设施验收:√□验收时间：2005年3月1日_许

2、可证:√□颁发时间：_2005年12月15日申报填表人:_XXX审核人：XXX电话号码:_XXXXXXXX_传真号码:XXXXXXXX_____申报日期：__2006_______年__3_月__21_日北京市环境保护局二○○五年十二月制没有此项不用填写在后面的应用情况表格里按顺序填写二、应用类型汇总表序号类型数量在用数量闲置数量1加速器211中子发生器X射线深部治疗机2X射线探伤机11工业CT医用介入X射线装置3X射线安检仪11X射线衍射仪4医用CT机11牙片机乳腺机5透视机11放射治疗模拟定位机X射线骨密度仪移动床边机6其它医用X射线设备11其它产生X射线的装置按仪器出厂标牌上年份和编

3、号填写一、射线装置应用情况序号装置名称规格型号射线种类出厂编号工作地点用途主要技术参数贮存地点1直线加速器Varian600γ射线和中子1997年89RUS21科研楼205室放射治疗电子能量18MeV，辐射输出量300CGy/min科研楼205室2直线加速器Varian400γ射线和中子1992年9854521科研楼208室放射治疗电子能量6MeV，辐射输出量500Gy/min科研楼208室3X射线探伤机250EGS2X射线1988年602938科研楼202室探伤额定电压250KV,额定电流5mA科研楼202室4X射线安检仪SMEX-150/40X射线2001年783422科研楼206室安

4、检管工作电压150KV,管工作电流8mA科研楼206室5CTSomatamHQX射线1995年587K78科研楼201室断层扫描管工作电压110KV,管工作电流400mA科研楼201室6医用诊断X射线透视机F1108X射线1990年500478科研楼203室摄影、诊断管工作电压110KV,管工作电流8mA科研楼202室7医用X射线机PRACTIX400X射线2003年5478959医技楼104室摄影管工作电压110KV,管工作电流15mA医技楼106室此表格应用情况容量不够的，可复印填写，按序号排列。三、射线装置申报登记意见环境保护部门核查意见：核查人员：日期：年月日区县环境保护部门初审意

5、见：单位(盖章)经办人日期：年月日市环境保护部门意见：单位(盖章)：经办人日期：年月日