全面看待慢性骨髓炎的治疗

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1、全面看待慢性骨髓炎的治疗【关键词】骨髓炎20世纪80年代以前，慢性骨髓炎（chronicosteomyelitis）在我国多数是急性血源性骨髓炎治疗不及时或处理不当而造成；80年代以后，源于开放性损伤者逐年增多，究其原因：一是开放性创伤，尤以高能量创伤增加，除骨折外，多合并软组织损伤，易形成骨内感染；二是医源性感染，金属物插入骨内，如人工关节置换术等，从而引起骨内感染［1］。此外，临床发现细菌“L”型［2］已成为慢性骨髓炎难以治愈的原因，真菌［3］、梅毒螺旋体［4］引起的慢性骨髓炎也时有报道。病因的变化对治疗提出了新的要求。.L.编辑。1全身治疗1.1

2、抗生素治疗1.1.1应用足量有效抗生素是其治疗本病的基础［5］。慢性骨髓炎除金黄色葡萄球菌（73%～85%）外，大多数为多种细菌混合感染。近年来，学者们报道G-菌感染增多［6］，故应重视致病菌谱变化，根据细菌培养（包括厌氧菌培养）和药敏结果选用有效抗生素。在未获得细菌培养和药敏试验结果或培养“无细菌生长”时，首选先锋霉素V、庆大霉素、环丙沙星联合用药［7］。1.1.2细菌“L”型慢性骨髓炎的治疗细菌“L”型是因变异而产生的细胞壁缺陷型细菌。由Klieneberger（1935）首先报道，故以她的工作单位Lester研究所第一个字母命名。其生物学活性与原

3、菌（original）有别，与多种感染有关，引起骨髓炎的国内报道亦渐多，宜选用利福平（加几丁糖可提高疗效）、红霉素治疗。1.1.3真菌慢性骨髓炎的治疗真菌感染引起者，宜用抗真菌药物如伏立康唑、普沙康唑等。1.2高压氧治疗［8］，提供充足的氧气和营养支持疗法，提高机体抵抗力。2手术治疗手术治疗是本病最重要的治疗措施，是其他治疗的基础。2.1病灶清除术凡有死骨、死腔、窦道流脓、包壳骨能支持肢体者，均可行病灶清除术。其要点是：切除部分骨质、显露病灶，吸出脓液，清除死骨、异物和肉芽组织。不重要部位的慢性骨髓炎，如肋骨、腓骨等，可将病骨切除。病程久、窦道口皮肤恶

4、性变者，应行截肢术。术前应用高能X线治疗［7］，可提高疗效，因电离效应，可使病灶组织内产生大量自由基，能与增殖细胞群的DNA结合，使之破坏，有杀菌、抑制肉芽组织和瘢痕组织增生的作用。2.2消灭死腔与充填局部骨缺损消灭死腔与充填骨缺损，是促进伤口愈合的关键。常用的方法：2.2.1碟形术病灶清除后，用骨刀将骨腔边缘削去一部分，平坦成碟形，周围组织贴近，消灭死腔。适于死腔不大者。现已少用。2.2.2植骨术是治疗骨缺损的有效方法，习用的是病灶稳定后二期植骨，现在，若创面无急性、亚急性炎症，可在病灶清除术后，即可一期行开放植骨术（带菌骨移植）。如刘雪涛等［9］用

5、吻合血管的髂骨皮瓣移植修复胫骨骨髓炎28例。宋耿铃等［10］用骨开窗病灶清除及皮质骨移植术治疗本病83例中，治愈率82.1%。2.2.3带蒂局部移植或游离移植肌瓣具有血液循环，抗感染，能充填骨缺损，临床应用最多。带血管腓骨移植，腓肠神经营养血管皮瓣逆行岛状移植，游离肌皮瓣移植，游离腓骨移植等治疗慢性骨髓炎等［11］，已成为显微修复外科研究的热点之一。此外，大网膜和胎盘有与肌瓣相似的堵塞死腔的功能，但临床报道尚少。2.3软组织缺损与伤口修复病灶清除术后，伤口因软组织缺失，难以闭合。可用Orr疗法，即敞开伤口，病灶内填充凡士林纱条或碘纺纱条，管型石膏固定，

6、开窗换药，待肉芽组织填满创口，二期愈合。目前，常用的是局部随意皮瓣，带血管的皮瓣、游离皮肤肌肉瓣和复合组织瓣等。3局部应用抗生素慢性骨髓炎局部应用抗生素，曾存有许多争议。临床实践证明，局部应用抗生素，有其不可取代的优点，目前已达成共识［1］。3.1直接放置将纱布条浸泡于抗生素溶液，或将抗生素溶液、干粉制剂放置局部病灶。3.2闭式灌洗法这是目前临床应用最多的方法。采用闭式灌洗装置，将抗生素滴注于局部病灶，容易控制抗生素的剂量，按需要及时更换药物。在临床应用中，也发现其有不足之处。易发生引流管堵塞、外渗或脱落，灌注时间一般为2～4周，病人卧床时间较长；对大

7、面积深部病灶，尚难取得预期的治疗作用等。此外，有学者应用碘伏灌洗治疗慢性骨髓炎，据报道，疗效优于抗生素组。3.3介入疗法刘晓红等［12］采用Seldinger技术经股动脉穿刺，选择性血管插管，根据造影，导管插入炎症骨段主要供血动脉，经导管缓慢注入敏感抗生素、导管留置并接在微泵上，肝素盐水保持其畅通，间歇给药，治疗33例，有31例一次性治愈。3.4局部药物释放系统随着高分子医用材料的发展，局部药物释放系统（drugdeliverysystem,DDS）也在不断进步，根据载体的不同可分为：