青少年习惯性髌骨脱位的手术治疗进展

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1、青少年习惯性髌骨脱位的手术治疗进展【关键词】髌骨脱位习惯性髌骨脱位是多种复杂病因所致的一种发育性畸形，是在膝关节局部结构先天发育不良或肌肉力量不平衡的基础上，经过轻微外伤而引起的，有的甚至没有明确的外伤诱因而习惯性出现的屈膝过程髌骨向外脱位，伸展后自行复位，多发生于青少年。国内对髌骨脱位的命名尚不规范，很多学者都把习惯性髌骨脱位归于先天性髌骨脱位，这种说法并不准确。习惯性髌骨脱位可能存在膝关节局部结构先天性发育不良的基础，但后天性因素也是其发病的重要因素之一。先天性髌骨脱位是指出生后髌骨即处于脱位状态，不能复位，通常伴有膝关节的全伸受限。两者在治疗方法

2、上也存在很大差别，在临床工作中需注意两者的鉴别［1］。发生习惯性髌骨脱位的因素有：a)髌骨对线不良。不论是软组织还是骨结构异常，均会导致髌骨对线不良。软组织异常主要包括膝关节外侧软组织挛缩、内侧松弛、髂胫束异常附着在髌骨外侧、髌韧带止点偏外、外伤导致内侧支持带和髌腱内侧严重损伤等；骨结构异常包括胫骨结节偏外、Q角大于15°、股骨颈前倾或股骨内旋、股骨髁间窝的形态异常、外髁发育不全较正常稍低、膝外翻、胫骨外旋等。b)髌骨形态变异。如果髌骨内侧面较小而呈凸形或髌骨半月形两个面相互形成的角度为锐角，出现髌骨脱位的倾向较大。c)高位髌骨［1，2］。1习惯性髌骨

3、脱位的保守治疗习惯性髌骨脱位非手术治疗难以令人满意，对病情较轻、拒绝手术或有禁忌证者，可试行股四头肌练习、绷带包扎或护膝保护等。2习惯性髌骨脱位的手术治疗进展青少年习惯性髌骨脱位存在局部结构的病理解剖基础，非手术治疗难以令人满意，病程越长，脱位引起的损害越严重，常导致一系列的并发症。如滑膜肥厚、髌骨软骨变性、骨关节炎发生、游离体形成、患肢肌肉下降、最后膝关节周围肌肉萎缩，这些进一步加重了局部病理解剖基础，形成恶性循环。所以，习惯性髌骨脱位一经发现，应尽早手术治疗。手术治疗的目的是重新恢复正常的髌骨力线和防止髌骨的反复脱位，所以要求尽可能地矫正局部的病理

4、解剖基础，重建伸膝装置［3］。国内、外近年来，国内一些学者倾向Maquet手术，胫骨结节内移的同时将其前移，使髌韧带止点连同胫骨结节掀起，保持远侧皮质骨完整性。小心使胫骨结节抬高并内移约1cm左右，防止远侧皮质骨折断，在胫骨结节外侧及底面植骨，最后用可吸收螺钉固定。胫骨结节抬高内移可以减小髌股关节压力，避免或延缓髌股关节的磨损，有效改善术后症状，同时真正从解剖上改善Q角。在股骨外髁发育不良的病人中，由于股骨外髁对髌骨外侧脱位阻挡能力的减小，胫骨结节的内移抬高更有其重要作用［13］。胫骨结节凿骨必须严格把握手术指征，即胫骨近端骨骺闭合，否则易引起骨骺损伤

5、和膝反屈等并发症。2.8股骨下段滑车成型术对于股骨下段滑车扁平，失去正常的光滑凹度，以及股骨外髁较低等滑车发育不良的病例，往往同时合并髌骨发育畸形，上述手术治疗效果较差，需要行股骨下段滑车成型术。2.8.1Dejour滑车成型术掀开髌骨暴露股骨下段滑车后，用特殊的带有导向作用的刮匙从股骨下端内髁上方骨皮质处开的小口进入软骨下滑车沟，紧贴软骨下面刮除多余的骨质，重建滑车沟的深度，注意操作时保护关节面。沿新滑车沟纵切开关节软骨，压紧成型，用Herbert螺钉固定，完成滑车成型术。Verdonk等［14］对13例因滑车发育不良引起的髌骨脱位和持续性髌骨疼痛患

6、者进行了Dejour滑车成型术，术后随访18个月，取得了满意的效果。2.8.2邵增务等［15］提出新的术式用骨刀在股骨下端内上髁上方骨皮质处开小口，伸入小刮匙直达滑车下方的松质骨，刮除部分骨质使滑车下方空虚，然后用纱布垫包裹自制成型器将滑车轻轻锤击成形，恢复一定的生理凹度。若存在髌骨畸形，也可用类似的方法修复髌骨。先后治疗了14例股骨下段滑车发育不良导致习惯性髌骨脱位的病例，随访2～6年，取得满意的效果。2.8.3股骨外髁截骨抬高术此方法适用于股骨外侧髁较低的病例，暴露滑车后可见扁平的外侧髁，用两枚克氏针确定截骨的方向，小骨刀从滑车近端到滑车远端进行截

7、骨，一块取同侧髂骨翼楔形自体骨嵌入，调整骨块的合适度，抬高外侧髁软骨面。Keter等［3］用这种方法治疗16例病人，随访2年，取得了满意的效果。对于有明显膝外翻的患者，必须采用截骨术矫正膝外翻畸形，否则手术后由于膝外翻的存在，Q角过大，容易复发。2.9髌骨切除和股四头肌成形修补术手术采用髌骨下方“U”型切口显露髌骨，在髌骨下1/3平面“U”型切开股四头肌扩张部，摘除髌骨。该术式适用于习惯性髌骨脱位同时伴有膝关节退变性骨关节炎的严重膝关节障碍者及任何髌骨复位手术难以达到预期效果的患者［16］。必须强调的是，髌骨切除是治疗习惯性髌骨脱位和半脱位的最后手段。

8、2.10关节镜的应用近年来关节镜在髌骨不稳定的治疗中取得了巨大的进展，关节镜检查能够直接动态观