慢性胰腺炎的诊治进展

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1、慢性胰腺炎的诊治进展【关键词】胰腺炎　慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩，胰管变形、纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，从而出现相应的临床症状。由于慢性胰腺炎在世界各国和地区的病因不尽相同，其发病率也各异。尸解中所占比例为0.18%～2.8%。欧美国家慢性胰腺炎的发病率为8.2/10万～27/10万人，在我国尚无全国性的调查报告［1］。近年来发病率有增加的趋势，其原因可能与生活水平的提高及饮食习惯的改变有关。此外还与诊

2、断水平提高有关。慢性胰腺炎多见于中老年人，以40～60岁多见，男性与女性患者比例为2.6∶1［2］。　　1分型　　早在1963年3月的马赛会议把胰腺炎分为四种类型即：(1)急性；(2)复发性急性；(3)慢性复发性；(4)慢性。以后1988年马赛―罗马会议又把慢性胰腺炎按其病理变化分为慢性阻塞性、慢性钙化性和慢性炎症性3个类型。由于这类患者在临床上不易取得胰腺组织活检，故这样的分类对临床帮助不大。以后Omol/L，或餐后2h血糖＞111mmol/L及口服葡萄糖耐量曲线(OGTT)异常。　　3影像学检查　　3.1B型超声波检查已成为诊断CP的首选影

3、像学检查方法。诊断的准确性可达68%～70%，误诊率20%～30%，不能肯定者高于10%。但国内的报道，检出率为799%，而准确率仅为37.8%［3］。声像图特征主要有：(1)胰腺轻度或中度增大，可为弥漫性或局限性增大，胰腺缩小者少见；(2)胰腺实质内光点回声增强、增多且不均匀；(3)胰管增粗且不均匀，可有扭曲；(4)胰管内可有结石影；(5)胰腺边缘模糊、不光滑或呈局限性隆起；(6)可有囊肿形成；(7)少数有并发腹水所致液性暗区。　　3.2超声胃镜(EUS)最近有关EUS对CP诊断的报道日见增多［5］，一则EUS检查时探头紧靠胰腺，能获得较为清

4、晰的胰腺图像。同时，在EUS指导下，做细针穿刺能安全、方便地取得组织，为胰腺的病理诊断提供了一个新的方法。有EUS设备的医院，应加强EUS对胰腺疾病诊断的研究［4］。EUS是诊断慢性胰腺炎的标准。　　3.2.1确诊标准胰腺结石(胰腺内点状或弧形强回声，伴声影)；胰管扩张(3mm以上)合并以下一项异常：胰管壁不规则或呈断续的增强回声表现，胰管与胰腺囊肿交通，胰腺萎缩(前后径＜1cm)或局限性肿大(前后径＞3cm)。　　3.2.2异常征象胰管扩张(3mm以上)，胰腺囊肿。　　3.2.3参考征象胰腺萎缩或局限性肿大，胰实质显示粗大的增强回声，胰腺边缘

5、或胰管壁不规则及回声增强。　　3.3逆行胰管造影(ERP)对CP的诊断亦有重要价值。造影后表现为：(1)胰管扭曲，粗细不均，重者为胰管扩张与狭窄并存或呈串珠样改变；或者胰管可有阻塞，或呈囊状扩张；(2)有时伴有胰管结石影；(3)可见到胰腺的轮廓呈增大或局部增大，或缩小表现。本检查的准确率为83%～89%。误诊率6%～11%，不能肯定诊断者为0～10%。一般并发症的发生率1%～3%，死亡率0.2%。钱家鸣教授在2003年全国胰腺疾病学术大会上指出ERCP仍被视为CP临床诊断中的“金标准”，并在亚太共识会议上提出有可能成为早期CP的诊断方法。　　3

6、.4选择性血管造影可显示胰前动脉狭窄或扩张，胰腺肿大引起的血管移位，血管增多和减少区域的变异，静脉血流缓慢或迂曲等。由于本方法属侵入性，因此应用需慎重。　　3.5CT或MRI检查与B超检查可起到互补作用。(1)CT检查：①胰腺及胰管钙化，呈星形、条形或结节状(需与脾血管钙化区别，后者排列与脾血管走行一致)。CT显示胰腺细微钙化比X线平片敏感，且能判断钙化位于胰管内；②胰管扩张，且胰管外形为不规则串珠状；③胰腺萎缩变小(但需与老年生理性改变区别)；④局部软组织块；⑤约有2%～5%合并胰腺癌。(2)MRI检查：胰腺可弥漫或局限性肿大，T1加权像表现

7、为混杂的低信号，T2加权像表现为混杂的高信号。　　3.6X线检查包括腹部平片与低张十二指肠造影。当腹部平片上腰椎1～3水平的胰腺实质及胰管系统内发现钙化斑点时，则多提示为慢性胰腺炎，因约7%左右的CP伴有结石；低张十二指肠造影虽对CP的诊断有一定帮助，但其特异性不强，故目前已基本被其他影像学检查所取代。　　临床诊断标准［2］：(1)有明确的组织学诊断。(2)X线检查可见确实的胰腺钙化影。(3)有显著的胰腺外分泌功能降低。(4)胆道或胰实质造影显示特征性损害。　　如果具有1～3项中一项，临床上就可以诊断为CP。　　4治疗　　4.1病因治疗慢性胰腺

8、炎是一种多病因性疾患。在欧美国家70%的慢性胰腺炎属酒精所致，因此，戒酒是慢性胰腺炎患者的首要治疗措施。虽然戒酒仅能使约50%的患者疼痛缓解，但至少可