德阳农村留守儿童关爱保护服务

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1、德阳市农村留守儿童关爱保护服务项目征集表项目名称申请单位（盖章）项目负责人申请日期德阳市民政局制2018年10月—9—填表说明1.本表由德阳市民政局统一印制。2.本表由项目申报单位负责填写。填写内容必须客观真实、完整明确，全面反映申请单位及申请项目的真实情况。申请单位栏加盖单位公章。3.请直接填写有关内容或者在相应选项上打“√”；有“其他”的项目请具体注明。4.纸质申请表一式五份，同时报送电子文本。5.本表可在市民政网站下载或在德阳市民政局506办公室领取，用A4纸双面打印。6.为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋GB2312小四字体

2、，行间距为20磅，填写内容请勿超过要求字数。7.填报过程中如有疑问，可电话咨询。联系人：许向前电话：0838-2507115邮箱:506035707@qq.com德阳市民政局社会事务和区划地名科（德阳市旌阳区岷江东路126号506室）—9—一、申请单位基本情况单位名称类别□社会团体□民办非企业□备案社区组织□学校□乡镇□村□其他（注明）地址负责人（联系人）联系电话法定代表人联系电话开户银行开户名称账号工作人员情况：（说明人数）专职人员：人；兼职人员：人；专业社会工作者：人；志愿者：人组织宗旨、业务范围、近年主要工作情况介绍：—9—二、申请项

3、目情况项目名称服务区域项目周期年月日至年月日申请类别□走访调查服务□监护评估服务□家庭监护指导及调适服务□假期关爱服务□其他农村留守儿童/困境儿童关爱保护类具体服务针对人群一、项目服务方案阐述（一）项目实施背景（二）目的、目标—9—（三）实施计划1.项目启动阶段安排（含时间、服务内容等）2.项目中期阶段安排（含时间、服务内容等）—9—3.项目完成阶段安排（含时间、服务内容等）二、项目服务预期效果—9—三、项目投入（一）经费来源1.市民政局专项资金资金元2.县（市、区）配套资金元3.自有资金元4.其他资金支持（注明）元（二）市民政局创投资金申

4、请经费用途1.业务活动支出元（1）人员劳务支出元（A）专家费元（B）督导费元（C）工作员费元（D）志愿者补贴元（E）其他（注明）元（2）项目活动支出元（A）宣传费元（B）物资费元（C）其他（注明）元2.项目管理费元—9—（1）行政费元（2）交通费元（3）电话费元3.项目其他支出（注明）元（1）税费元（三）其他项目资金用途该栏目填写市民政局资助资金外（区县配套资金、自有资金及其他资金）的项目资金使用情况。三、项目成员情况（一）项目负责人一览表姓名性别出生年月民族籍贯政治面貌学历/学位专/兼职职称/职务专业资格工作单位联系地址邮政编码社会职务身

5、份证号码电话电子信箱本人简历自何年月至何年月在何地区何单位职务—9—（二）项目其他主要成员一览表项目其他主要成员姓名性别年龄工作单位全职/兼职学历/学位职业资格等级从业年限项目申请单位意见：项目申请负责人签字：（盖章）年月日项目实施所在县（市、区）民政部门审核意见：（盖章）年月日德阳市民政局意见：（盖章）年月日四、补充材料（请附页）—9—（一）项目申报机构统一信用代码证/组织机构代码证、税务登记证、年检合格证明、社会组织等级证明等复印件，备案组织、孵化基地入驻组织出示相关证明。（二）项目负责人及参加项目专业人员证明材料（身份证复印件、社工证

6、书或者专业学历证明复印件、其他资格证书）—9—