ⅲ、ⅳ期鼻咽癌化学治疗的现状和新进展

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1、Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌化学治疗的现状和新进展【关键词】鼻咽肿瘤；治疗　　放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段。对早期患者单纯放射治疗的5年总生存率高达80%以上。然而，鼻咽癌的临床与生物学行为特点导致其不易被早期发现，患者就诊时多为中晚期，为进一步提高鼻咽癌的局部控制率和降低远处转移率，人们已将化疗作为综合治疗的主要组成部分进行了大量随机研究。化学治疗用于鼻咽癌约有三十年的历史，已由单药治疗发展至多药联合化疗。治疗方式有同期放化疗、辅助化疗、新辅助化疗、姑息性化疗等，其中同期放化疗效果最明确，笔者就此予以综述。　　1同期放化疗　　同期放化疗是指鼻咽癌在放射治疗的同时使用化

2、疗。晚期鼻咽癌化疗效果的增益，以同期放化疗的作用最为明确。DDP是目前最常应用的药物，在体内外均证明其具有独特的放射增敏作用，而且其常规剂量对骨髓抑制较轻，与放疗毒性不相重叠［1］。DDP与放射治疗同时应用的最适方法尚未确立。目前有每日低剂量、每周中剂量和3个周高剂量等。日本对本国17个医疗机构鼻咽癌患者的资料进行分析后认为，对于局部晚期者，含铂类方案同期放化疗的疗效最好［2］，香港和台湾的Ⅲ期临床试验发现同期放化疗可显著提高局部晚期者的局控率、无瘤生存率及总生存率，并可明显推迟出现远处转移的时间［3～5］。中国香港Chan等［3］的研究中同期放化疗组5年总

3、生存率提高13%(P=0.048)。在T3～4期患者中这一差异更为显著(P=0.014)，无瘤生存率亦明显提高，推荐在高发区使用DDP同期放化疗作为局部晚期鼻咽癌的标准治疗方案。中国台湾阳明大学的研究结果［5］显示5年无瘤生存率、无局部复发生存率及总生存率同期放化疗较单纯放疗均显著提高(71.6%vs53.0%，89.3%vs72.6%，72.3%vs54.2%)，并认为同期放化疗在提高生存率方面的优势确切。中山大学肿瘤防治中心张力等［6］进行的Ⅲ期临床试验亦显示同期放化疗较单纯常规放疗可显著提高局部晚期患者的2年总生存率、无复发生存率和无远处转移生存率(1

4、00%vs77%，P=0.01;96%vs83%，P=0.02;92%vs80%，P=0.02)。王秀清等［7］的研究中同期放化疗亦优于单纯放疗，3年无瘤生存率分别为59.2%vs38.6%(P<0.05)；3年无远处转移生存率为84.1%vs66.1%(P<0.05)。可见尽管最佳化疗方案和用药方式尚未确定，同期放化疗在提高局部晚期鼻咽癌局部控制率、无瘤生存率、无转移生存率等方面显示了其增益作用。　　2同期放化疗加辅助化疗　　辅助化疗是指放射治疗后使用的化疗。美国TheIntergroupStudy进行的一项前瞻性随机对照研究，将同期放化疗加辅

5、助化疗与单纯放疗进行比较。结果两组3年无进展生存率为69%vs24%，P<0.001，3年总生存率为76%vs46%，两组相比差异有显著性［8］。这是第一个使用同期化放疗加辅助化疗与单纯放疗相比，能够明显延长生存期的随机对照临床试验。自从该试验发表以来，同期放化疗(DDP100mg/m2，1次/3周，连续3个周期)加辅助化疗(DDP80mg/m2，第1天；5-FU1g/m2，第1～4天，每4周1个周期，连续3个周期)已成为美国Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌的标准治疗模式。但因为该试验报道的单纯放疗组生存率明显低于香港等鼻咽癌流行地区单纯放疗的生存率，同期放化疗生存率并

6、不明显好于香港等鼻咽癌流行地区单纯放疗的生存率，而且该试验中，组织学.D.Anderson癌症中心的Garden［22］则认为，由于新辅助化疗可能有效控制远处微转移灶，可在暂不适宜进行放疗的晚期患者中立即开始使用，新辅助化疗的有效率是预测患者预后的有力指标，可据其反应决定下一步的治疗方案。因此尽管未能在大宗随机研究中体现出对生存率的显著优势，新辅助化疗在鼻咽癌治疗方面的地位仍不容忽视。　　6辅助化疗　　关于辅助化疗的研究，较早的一篇是意大利Rsi等［23］进行的一项前瞻性随机对照试验，结果显示辅助化疗(VCR加CTX加ADM)组与单纯放疗组总生存率及无复发生

7、存率差异均无显著性。因为该试验使用的是非含铂方案，近来台北的Chi等［24］使用含铂方案PFL进行研究。辅助化疗组和单纯放疗组5年生存率及无复发生存率相比仍无统计学意义。　　7姑息性化疗　　姑息性化疗是指对复发和(或)转移的鼻咽癌患者进行减轻症状和延长生存期的化疗。有少数病例可长期存活。Lin报道［5］鼻咽癌远处转移2年生存率<10%，不治疗者中位生存期3～6个月，通过化疗治疗中位生存期8～12个月。鼻咽癌对化疗敏感，缓解率较高的单药有顺铂(DDP)、5-氟脲嘧啶(5-FU)、多柔比星(ADM)、氨甲喋呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)和博莱霉素(BLM

8、)等。大量的临床试验已证实多药联合化疗优于单一用药，