回肠代输尿管术治疗长段输尿管损伤2例报道并文献复习

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1、回肠代输尿管术治疗长段输尿管损伤2例报道并文献复习陶茹娓（云南省丙双版纳农垦医院外三科666100）【摘要】目的：总结回肠代输尿管术治疗长段输尿管损伤的经验，为临床工作提供借鉴和指导。方法：回顾性分析2例输尿管上段撕脱伤患者的临床资料,结合文献进行分析讨论。结果：术中切取25cm回肠替代左输尿管缺损，术中、术后无明显并发症发生。术后随访18-48个月血肌酐、尿素氮及电解质较术前无明显变化，肾脏无积水，恢复良好。结论：输尿管忪段撕脱是输尿管镜手术中最严重的并发症，I期行回肠代输尿管术既可保护肾功能

2、，乂可保持肾输尿管膀胱的连续性，是一种很好的解决方法。【关键词】输尿管损伤；输尿管镜；回肠代输尿管【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0194-02木文将我院于2010年5月-2013年9月出现2例上段长段撕拖伤（木院1例，外院1例｝进行回顾性分析，报道如下。1.一般资料及方法1.1临床资料例1，男，40岁，因左侧输尿管上段约1.5×1.0cm结石,于2010年5月在外院在硬膜外麻醉下行输尿管镜下弹道碎石术，术中进镜约2cm处见有一明

3、显狭窄环，但是在较大阻力的情况下到达结石部位，见结石嵌顿包裹，输尿管粘膜息肉增生明显，用取石钳将息肉钳夹后行弹道碎石术，退镜时发现输尿管撕拖而转入我院，行回肠代输尿管术+左肾造瘘术，术中发现输尿管撕脱长约22cmo例2,男性，55岁，左侧输尿管上段1.0cm×1.0cm结石，距离肾盂约4cm,曾在外院行ESWL治疗一次，症状无明显缓解，复查KUB及CT结石位置及大小均未改变，2013年9月在硬膜外麻醉下行输尿管镜下钬激光碎石术，输尿管镜进入输尿管上段，可见结石部位输尿管黏膜炎性水肿明

4、显，用钬激光给予碎石,可见结石移位，用套石篮套取结石后再行碎石，因视野不清，终止手术，退镜吋阻力较大，伴落空感，给予留置双j管，术后急诊行KUB复查提示双j管位置不佳，考虑输尿管长段撕脱，立即开放手术探査行冋肠代输尿管术4■左肾造痿术，术中发现输尿管撕脱长约25cm。1.2手术要点取肋弓至下腹部经腹直肌切口，沿结肠旁沟剪开后腹膜，游离出两侧输尿管断端及肾盂，确认输尿管撕脱长度及无血供后，距冋盲部15cm以上取约25cm带蒂冋肠段，将肠袢置于降结肠后，用甲硝唑液进行浸泡，恢复肠道连续性。在无张力的

5、情况下，按顺蠕动方向冋肠近端与上段输尿管近端斜行剪开约1.0cm吻合，回肠远端与膀胱左后壁开U全层缝合，间断缝合加强第二层，并做套叠，留置7F内支架引流管，术中常规做肾造瘘术，保证尿液充分引流通畅和吻合UI低压状态，关闭系膜及后腹膜间隙。1.结果术后1个月常规行肾造瘘管造影，提示各吻合口通畅，无尿外渗后给予拔除肾造瘘管。术后2个月拔除双j管，术后定期复査尿常规、肾功及电解质。在术后半年内尿中有较多的白色黏液及絮状物排出，尿常规提示中奋大量的白细胞，但尿培养阴性，复查CT及IVU未见明显异常，恢复

6、良好。2.讨论输尿管镜取石术作为一种微创手术在基层医院广泛开展，但是艽微创并不代表微风险，输尿管长段撕脱伤是其最严重的并发症之一，发生率约为0.3%[1]，一旦发生对患者、家属及医生来讲都是灾难性的打击，如处理不当可致严重后果。3.1常见原因有以下几点①输尿管本身病变，如结石及炎症导致的水肿、弹性下降及脆性增加；②输尿管管腔的细小，迂曲较人，术中操作不当，遇到阻力强行操作。输尿管腔内视野不清晰吋使用取石钳等工具不当，导致穿孔及撕脱；③术中麻醉不佳或输尿管出现“抱死”现象，处理不当导致输尿管断裂、

7、撕脱。3.2预防［2］①术前重视IVU、CTU等相关影像学检查，严格掌握适应证，对于输尿管本身冇病理基础的患者，术中要谨慎。如术前发现输尿管纤细、输尿管扭曲明显,术中发现进境闲难，不应强行进镜碎石，可先留置双j管行输尿管引流及扩张,待II期手术治疗；②规范手术操作方法和步骤，操作轻柔，不可过于粗暴，如发现术中冇狭窄或进镜阻力较人吋可更换管径较细的输尿管镜；遇遇到“抱死”现象，可先插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，可注入石蜡油或1%利多卡因，待完全松解后再拔出镜体，如术中遇奋突然的落空感，发现输

8、尿管进镜或退镜吋视野无明显变化，应考虑输尿管撕脱可能，应及吋开放手术探査，切勿报侥幸心理；③避免直接用套石篮等工具，而不先奋效的腔内碎石器，对较大结石不要强行取出；④充分麻醉和镇痛，术中可更改为全麻或给予肌松药物。3.3治疗时机的选择主张I期修复，吋间应在损伤12-48h内进行。此吋组织水肿较轻、术野清晰，修复的成功率较高，而延迟修复手术的并发症是早期手术的5倍［3］,对于有高热、局部炎症反应明显、有严重休克并多发伤者，超过72h最好行输尿管腹壁造瘘或肾造瘘，以保护肾盂或输尿管残端，保护肾功能和