开放性骨盆骨折的治疗

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1、开放性骨盆骨折的治疗杨晓武（大兴安岭职业学院附属医院165000）开放性骨盆骨折是指与外界相通（毡括与直肠、尿道或阴道相通）的骨盆骨折，由于尿道或胃肠道内容物而造成的骨折污染很常见。软组织损伤严重常伴有明显的骨盆环畸形，并伴有难以控制的大出血，因此对诊断明确的骨盆骨折应首先注意气道、呼吸和循环方面的急救，然后再考虑骨盆骨折的治疗。一般治疗开放性骨盆骨折的处理原则括抢救生命、控制出血、清创、处理相关的损伤、固定骨折、矫正畸形和稳定骨盆。早期进行骨牵引和外固定对控制出血非常重要，及时而有效的加压伍扎可以挽救生命。对于幵放性骨盆骨折的患者,必须

2、立即制定急救方案。首先应保证呼吸道通畅，然后注意血流动力学参数的变化。患者出现低血压时应建立两条静脉输液通路，并立即输入扩容剂，并尽快配血输血。在证实尿道完整的前提下早期使用Foley导尿管，必要时行尿道造影证实。Foley氏导尿管的禁忌证为会阴部骑跨伤、阴囊血肿和尿道外口出血。对所有开放性骨盆骨折的患者都应进行膀胱造影以证实有无膀胱损伤。（一）开放伤U的处理开放伤口的处理应按常规严格清创，严重开放性骨盆骨折伤口的特点是伤口面积大、位置深、污染重。伤口可涉及会阴部、臀部和腹股沟区，并可深达肛周、直肠前和骶前间隙，出血较多。伤U处理的目的是

3、止血、减少感染及促进愈合，除用大量生理盐水、双氧水、碘伏反复彻底冲洗伤口外，清除伤口内的坏死组织也十分重要。如果伤口条件允许，可在清创后一期缝合伤口，伤口内放置引流管。如果伤U深而狭窄，应考虑放置双腔引流管，术后从旁边的侧孔注入冲洗液冲洗伤口，这样才能收到较好效果。伤口的充分引流对污染重的伤口尤为重要，烟卷引流条通常在术后2〜3d拔除，双腔引流管在术后5d左右拔除。多数伤U因需压迫止血而不能一期缝合，可用纱布填塞，填塞的纱布在3〜5d后去除后置入双腔引流管，通过换药及冲洗伤U,伤口逐渐缩小、愈合，一般约需1〜3个月左右。臀部大面积脱套伤需

4、要植皮，清洗伤U、彻底清创、粪便转流、避免感染是早期植皮成功的关键。（二）控制出血1.伤口加压包扎对开放性骨盆骨折的伤口进行加压包扎要在急救室进行，并且要加压可靠，伤口内填塞纱布或纱布垫压迫出血的创面，绝大多数出血可通过压迫而达到止血的0的，术后3〜5d逐渐拔除纱条。如果出血量大，局部压迫不能止血，应果断采取开腹髂内动脉结扎术。张伟等报道8例开放性骨盆骨折在抗休克的同吋行开腹手术，结扎髂内动脉，其中6例获救。近年来许多学者报道对于开放性骨盆骨折难以控制的大出血用髂内动脉栓塞术止血，效果满意，止血率可达66%〜100%。Pantetta等采

5、用骼内动脉栓塞术治疗开放性骨盆骨折合并人出血的患者31例，成功27例。夏增兵等对5例开放性骨盆骨折施行选择性髂内动脉分支栓塞术，辅以盆腔内纱布填塞的综合止血措施，除1例死于并发症外，4例经此治疗后循环情况明显改善。由此认为，开放性骨盆骨折患者在补充血容量的同时,施行选择性髂内动脉栓塞术能起到良好的止血效果。2.其他方法用股骨髁上骨牵引或胫骨结节骨牵引对垂直移位的骨盆骨折进行复位或通过旋转手法复位可以减少出血。很大一部分骨盆骨折的患者合并有严重的腹部外伤，其中以肝、脾破裂最多见，通过腹部CT或B超尽早发现这类损伤，证实冇腹部脏器损伤应及吋进

6、行剖腹探查。骨盆外固定通常只需半小时左右就可完成，一般情况下先行外固定再行剖腹探查术，固定确实和剖腹探查后可考虑通过介入治疗栓塞出血的血管。特殊情况下可采用开放加压包扎以获得更好的止血效果。（三）预防感染四肢开放性骨折的处理原则同样适合于开放性骨盆骨折。血压平稳后需在无菌条件下认真彻底地清创，伤口尽量保持开放以防止气性坏疸的发生。及吋应用破伤风抗毒素和广谱抗生素。在特殊情况下，如有肠内容物污染，48h内应当联合应用抗生素。特殊治疗开放性骨盆骨折常有直肠、泌尿生殖系统和周围神经的损伤，这里简要介绍一下处理原则和方法。（一）直肠损伤的处理直肠

7、破裂是急症结肠造瘘转流术的绝对指证。有会阴部伤U吋要根据伤1_1的部位判断骨折和腹膜后血肿污染的可能性，一般情况下如果有会阴部伤口，行结肠造瘘术是十分必要的，因为血肿和坏死组织是细菌生长繁殖的良好培养液，加上皮肤至骨盆内的伤道十分狭窄，平卧吋骶前间隙局部积存的液体引流不畅，一旦形成感染，可沿直肠周围向上蔓延至腹膜后。伤口大面积感染造成败血症后可危及生命，所以非常有必要行粪便转流手术。暂吋性结肠造瘘术应符合以下条件：①粪便的完全转流，即远端肠管积存的粪便应予排除；②手术尽可能简单、易行，便于日后行关瘘术；③伤后应急症做转流术，不要等到感染已

8、经形成再做，此吋即便是做转流术，仍冇可能挽救不了患者的生命。行转流手术吋应注意：①造瘘部位首选乙状结肠，其次是横结肠；②对于做袢式还是做单口造瘘，临床医生冇不同意见，袢式造瘘手术操作简单、迅速