儿童开放性骨盆骨折的诊治策略

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1、JL童开放性骨盆骨折的诊治策略龙江涛贾中伟张利强刘宾宾李杰白德明儿童医院骨科山ZlA人民医院骨科作者简介：贾中伟，Email:doctor_jiazw@sina.com收稿日期：2017-02-23Received：2017-02-23近些年随着我国交通事业的发展和城市高层住宅的增多，由于儿童缺乏对于安全的警惕性以及监护人监管不到位等原因，造成儿童交通车祸伤和高处坠落伤等逐年增多m，其中儿童骨盆骨折发生率随之增加。骨盆骨折为严重的高能量损伤，常合并多脏器损伤［2,3］，是儿童骨折中风险最大的一类损伤，而开放性骨盆骨折更是严重威胁儿童生命安全，需要

2、及时的诊断和治疗，以免延误手术时机，造成不可挽回的后果。1资料与方法1.1临床资料我科于2009年8月至2016年1月收治开放性骨盆骨折患儿17例，男性12例，女性5例;其屮幼儿（1~3岁）男性2例，女性1例，占18%;学龄前（3飞岁）男性3例，女性2例，占29%;学龄期（6~13岁）男性7例，女性2例，占53%。年龄2〜13岁，平均（6.8±2.5）岁；骨折分型根据Torode和Zieg分类法XU,I型4例（23.5%）,其中男性2例，女性2例；II型5例（29.4%）,其中男性4例，女性1例；III型5例（29.4%）,其中男性4例，女性1例

3、；IV型3例（17.6%）,其屮男性2例，女性1例;致伤原因：车祸伤10例，高处阶落伤6例，被人打伤1例;合并其他部位骨折8例，合并颅脑损伤12例，泌尿生殖系统损伤7例，骶丛损伤1例，小肠破裂2例，直肠破裂1例;发生失血性休克9例。1.2治疗方法1.2.1按照损伤控制原则积极治疗：所有患儿入院后立即完善相关检查，如血常规、生化系列、腹部CT等，按照损伤控制原则，强调多科室协作，在积极抗休克、抗感染、纠止电解质紊乱等对症支持治疗，对于合并颅脑、脏器损伤的患儿，和关科室急诊行开颅血肿清除、剖腹探查术、修复（或切除）部分损伤脏器。1.2.2骨科治疗:（

4、1）保守治疗:主要是I型以及部分II型骨盆骨折。具体方法是在生命体征基木稳定的情况下，明确无合并脏器损伤，给予患儿行骨盆CT检查，进一步明确骨盆骨折情况，给予综合评估，同时石膏或者支具固定，密切观察患儿病情变化。（2）手术治疗:主要是m、iv型以及少数n型骨盆骨折。手术方式主要有3种：（1）外闹定架闹定:包括少数n型及m型稳定性骨盆骨折患儿。由于合并泌尿生殖系统损伤及肠管损伤，先在c形臂x线透视下，尽可能复位骨盆骨折处，安放外固定架于双侧髂骨，再行脏器手术。（2）患肢骨牵引及石膏、外固定器械固定：包括部分III、IV型骨盆骨折患儿，由于年龄小，内

5、固定困难或外固定架干扰剖腹探査手术，先行股骨髁上牵引术，待生命体征平稳后，行影像学检査，评估骨盆骨折，酌情给予支具或外固定架固定。（3）切开复位内固定处理:主耍是III、IV型及部分II型骨盆骨折。一般外伤后6~8h之内，如伤口较小，污染较轻，可酌情延长至12h之内，严格术前准备，与家长进行沟通，术中根据骨盆骨折类型，采用相应的手术切门直视下显露骨折断端，给予从可能解剖复位骨折，放置内固定器械固定，术后常规髋“人”字石膏（或支具）固定。此外，合并其他部位骨折的患儿，给予I期切开复位内固定或石（或支具）暂时固定，待患儿病情平稳，手术条件允许时更换外

6、固定为内固定。同时，围手术期给予积极抗感染、营养支持等对症支持治疗，监测患儿生命体征，密切观察患肢颜色、皮温、活动度、末梢血运等。1.3术后处理术后密切观察患儿病情变化，给予积极抗感染、纠正休克、营养支持等对症治疗,并与相关科室积极联系，观察脏器恢复情况，术后第2天即进行下肢肌肉等长收缩锻炼，术后1周左右酌情行相邻关节功能锻炼。2结果1例患儿因合并多脏器开放性损伤、失血性休克于急诊死亡，2例失访，14例患儿获得随访，时间为3个；］至6年，中位时间3.2年，根据Cole等M提出的骨盆骨折效果评分表进行功能评价，优8例，良3例，可2例，差1例;优良率

7、79%。1例术后出现患侧髋关节感染导致关节僵硬，1例行外固定架固定后残留骶髂关节垂直移位，骨盆倾斜，双下肢不等长，1例合并骶从损伤，术后出现轻度跛行，余11例患儿双下肢等长，双髋关节及双下肢功能基本恢复，达到正常运动和日常生活需要。3讨论3.1儿童开放性骨盆骨折的流行病学调查:儿童骨盆骨折约占全身骨折的5%^10%£31，开放性骨盆骨折仅占骨盆骨折的2%~4%,但其病死率却高达40%~70%包1,常见于交通事故伤，Subasi等［7］报道约68%的儿童骨盆骨折是由.午祸伤事故造成，本组病例中冇10例（58.8%）患儿系是由该致伤原因导致。此外，高

8、阶伤（35.3%）导致儿童骨盆骨折的发生率也不容忽视m。由于儿童骨盆骨折通常由高能量损伤所致，所以常合并颅脑损伤、腹腔、盆腔脏器损伤，包