l例急性前壁心肌梗死合并室间隔穿孔患者的护理

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1、l例急性前壁心肌梗死合并室间隔穿孔患者的护理刘芳常芸单位：210006南京市南京医科大学附属南京医院刘芳：女，本科，主管护师，护士长doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.087急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死早期严重而致命的并发症之一，发生率为1％～2％，预后差，病死率高，24h内达24％，2周内达87％，1年内达90％［1］。我科于2012年12月收治1例急性前壁心肌梗死合并室间隔穿孔患者，在导管室行经皮冠状动脉内支架置入术，术后经精心护理，康复出院。现报道如下。1病例介绍患

2、者，女，56岁，2012年12月5日无诱因突发胸骨下段及剑突下疼痛，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，症状基本呈持续性，但患者未在意，2d后方至当地医院就诊，查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，遂收治入院，药物保守治疗后出现胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难，于2012年12月20日收入我科治疗。入科时患者神志清楚，血压125/75mmHg，谷丙转氨酶：588U/L，谷草转氨酶：414U/L，磷酸肌酸激酶：278U/L，血小板242×109/L，肌钙蛋白I：1.134ng/ml。既往高血压病史5年，血压最高180/110mmH

3、g。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，KillipⅢ级，高血压病Ⅲ级（极高危）。12月22日超声心动图提示：室间隔穿孔（12mm），中度肺动脉高压，左室整体收缩功能减弱。12月27日在导管室行左室造影见室间隔穿孔，其基底部直径约18mm，数个出口，最大出口直径约8mm。家属知情同意后行室间隔穿孔介入封堵术。2012年12月30日，室间隔穿孔介入封堵术后第3天，患者间断咯血，注射部位及心电监护电极粘贴部位均有皮下瘀斑，无肉眼血尿及黑便，急查血小板计数14×109/L，复查2次，血小板计数均明显低于正常，

4、考虑可能与术中使用肝素和封堵器诱发的血小板减少有关，予新鲜血小板输注，并加用激素冲击治疗，动态血常规监测示血小板持续性降低，最低6×109/L，共计输注7U，血小板计数逐步上升并稳定维持在76×109/L。2013年1月30日在导管室行冠状动脉造影术（CAG）术，提示前降支完全闭塞，经家属同意后行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，前降支置入支架1枚，复查造影残余狭窄小于5%。术后患者生命体征平稳，无胸闷、胸痛，血小板计数正常，无出血倾向，病情好转，于2013年2月6日出院。2护理2.1一般护理患者术前心功能KillipⅢ

5、级，绝对卧床休息，给予半卧位，控制输液滴速为20滴/min，并控制输液总量。给予氧气持续吸入，4~6L/min，监测血氧饱和度变化。2.2病情观察患者因心肌梗死后室间隔穿孔导致心肌收缩力明显减退，心输出量急剧下降，心室水平左向右分流，造成血流动力学的急骤改变，发生低心排血综合征的风险很高［2］，而早发现、早处理是挽救患者生命的关键。末梢循环常提示低心排血量的发展趋势，如患者出现面色苍白、四肢血管收缩、指端发凉、皮肤湿冷等症状，应配合医师给予升压、扩容、纠酸、保暖等处理。尿量是低心排血量患者最敏感的指标，如患者出现血压低、

6、心率快、中心静脉压高、尿量少，常提示已发生低心排血综合征，需紧急处理。严格记录24h出入量，调整补液量。如连续2h尿量减少，应及时寻找原因。2.3术侧肢体护理穿刺部位持续砂袋压迫6h，绝对卧床24h，以防穿刺部位出血。观察穿刺部位敷料有无渗血，如局部渗血明显，告知医师及时更换敷料。密切观察术侧肢体皮肤颜色、温度、湿度、足背有无肿胀及动脉搏动强弱等。如发现肢体苍白、发凉、黑斑、水肿等，可加用厚棉被保暖，勿用热水袋加温，以免皮温升高，加重术肢缺血、缺氧，并及时通知医师。2.4血小板减少的观察护理为了减少穿刺等治疗引起的出血，

7、各项操作和检查均集中进行，并且操作轻柔，输液用静脉留置针，以减少穿刺次数，静脉穿刺时尽量缩短止血带捆扎时间，做到“一针见血”。需要肌内或皮下注射者尽量改用口服或静脉治疗。每天的抽血项目在输液治疗前进行，无静脉输液的患者，抽血用6F针头，选择直径大且走向直的血管穿刺，压迫时间大于4min，停止压迫后再观察1min，无出血迹象，护士方可离开。每次测量血压时袖带充气不可过紧，参考上次血压值，加气压力不超过上次收缩压的10～15mmHg(1mmHg=0?133kPa），并作为重点交班内容。每4h观察皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿

8、、神志情况1次，及时发现血小板减少引起的自发性出血，防止颅内出血的发生。嘱患者进食温凉、无渣、易消化、营养丰富的食物。患者发生咯血时，嘱其将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，记录咯血的量及颜色，遵医嘱使用止血药物，做好口腔护理，保持口腔清洁。2.5心理护理做好患者心理疏导，使其充分了解手术的重要性和意义，尽可能为之提供舒适