开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症远期疗效分析

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1、1、前言腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)是引起腰腿痛的最常见原因之一，1934年由哈佛医学院Mixter等[1]首先提出并采用手术治疗得以证实。目前，后路椎板“开窗”髓核摘除术仍是国内外骨科医师治疗腰椎间盘突出症的常用术式[2]。大量文献报道该术式可取得良好的近期效果[3]，而针对远期疗效报道较少且尚存在争议。髓核摘除术后椎间隙均有不同程度变窄，部分学者认为这可能会导致相关间隙不稳引发腰痛；椎间孔高度丢失可压迫神经根导致症状复发；手术间隙局部应力增加导致继发性椎管狭窄。基于上述理由，国内外脊柱外科医师不断尝

2、试和探索新技术，但目前针对手术适应症及疗效仍存在争议[4-5]。“开窗”髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症是否已过时，该术式的远期疗效到底如何，本研究将回顾性分析1997年1月至2003年12月间接受该术式治疗并获得随访的38例患者的随访资料，目的是：（1）评价“开窗”髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者的远期临床疗效；（2）总结手术技术及经验探讨；（3）结合随访资料对可能影响疗效的相关因素进行探讨。12、资料和方法2．1病例筛选标准入选标准：①患者术前腰腿痛症状由腰椎间盘突出症引起；②手术采用单纯单/双侧椎板“开窗”减压髓核摘除术；⑧随访时间≥10

3、年。排除标准：①手术采用半椎板或全椎板切除减压髓核摘除术患者；②术前即伴有腰椎不稳或滑脱者；③术前腰椎间盘突出症引起马尾综合征患者；④全身状况差或伴有严重基础疾病或死亡患者。2．2一般资料通过对1997年至2003年间在我院行手术治疗的腰椎间盘突出症患者病例筛选，由同组医师实施并符合标准者入选共计65例。通过电话/上门方式，最终38例资料完整并获得随访。其中男性25例，女性13例。术前年龄27-62岁，平均47.1岁。农民26例，工人6例，文案1例，司机2人，退休3例。所有患者根据病例记载术前腰椎X线片检查均无腰椎不稳/滑脱表现，术前无括约

4、肌功能障碍等马尾综合征症状。“责任”节段：L4/5椎间盘突出症23例，L5/S1椎间盘突出症13例，L4/5+L5/S1双间隙椎间盘突出症2例。术前38例患者有不同程度腰背痛，占100％；下肢放射性疼痛、皮肤感觉麻木38例，达100％，其中单侧36例，双侧2例；直腿抬高试验＜70°阳性37例，占97.3％，其中单侧36例，双侧1例。2．3手术方法及围手术期处理38例随访病例根据病例中手术记录单描述均采用单侧/双侧“开窗”减压髓核摘除术。所有患者均取侧卧位，向健侧侧卧，头部及双下肢尽量蜷曲，采用腰麻，利用髂后上棘体表定位，取后正中长约4-6c

5、m切口，依次切开皮肤、皮下脂肪、浅筋膜及深筋膜，偏患侧紧贴棘突及椎板做骨膜下骶棘肌剥离，根据骶板解剖特点定位，显露对应椎板间隙，咬除黄韧带，用枪钳咬除部分上位椎体下椎板及下关节突内侧缘和下位椎体上关节突前唇及上椎板，形成一约1.0×1.5cm2大小窗口，减压侧保留1/2以上突间关节，并注意保护关节突用神经剥离子小心分离与神经根粘连的突出髓核或疤痕组织，当合并有侧隐窝狭窄时首先解除骨性压迫，后向内侧牵开保护神经根及硬膜囊，用尖刀片环形切开纤维环，髓核钳逐渐由外向内摘除游离变性髓核组织，直至神经根及硬膜囊完全松弛。生理盐水冲洗，放2置一负压引流

6、管，逐层缝合切口。术后给予抗炎、脱水、营养神经等药物对症治疗，24-48小时后拔除引流管。手术时间45-70min，术中出血量50-200ml。所有患者术后3天开始下肢直腿抬高训练预防神经根粘连，2周后腰背肌功能锻炼，4周后开始下床活动，半年内避免扛重物。2．4随访内容及评定标准2.4.1随访内容患者主诉、查体、临床疗效（参照Stauffer-Coventry’s疗效评定标准[6]）、术后恢复工作情况、自我评价；术前及随访时Oswestry功能障碍指数(ODI)[7]、腰椎JOA评分[8]、腰痛/下肢根性痛的视觉模拟评分(visualana

7、logscale，VAS)[9]，并记录有无吸烟史、腰扭伤史、基础疾病等；拍摄腰椎正侧位及过伸过屈动力位X线片，参照Frymoyer标准评定手术间隙有无腰椎不稳表现[10]。所有病例通过电话/上门随访，随访时间为术后11-17年，平均13.4年。2.4.2评定标准2.4.2.1视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)对患者术前及随访时的疼痛进行评价：0分：无痛；1-3分：轻度疼痛，可忍受；4-6分：中度疼痛，影响夜间睡眠，但尚可忍受；7-10分：重度疼痛，疼痛强烈且难以忍受。2.4.2.2Oswestry功能障碍指数

8、(Oswestrydisabilityindex,ODI)，包括疼痛程度及对睡眠的影响；提物、步行、坐立时间；生活自理能力、性生活、社会生活、旅游等10个方面。将10项相应得分累