肌间隙入路uss固定椎体内植骨治疗胸腰段爆裂性骨折

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1、肌间隙入路USS固定+椎体内植骨治疗胸腰段爆裂性骨折胸腰段脊柱爆裂性骨折是脊柱骨折中较常见的一种类型，因为解剖特点，30%病例无神经合并损伤。我们针对这部分病例，2007年5月〜2010年8月，我科采取后路肌间隙微创入路USS椎弓根螺钉内固定+经椎弓根行骨折椎体内植骨治疗胸腰段脊柱爆裂性骨折25例，取得良好疗效，现报道如下：1资料与方法2007年5月一2010年8月，对25例胸腰段爆裂性骨折病人均行后路肌间隙微创入路USS椎弓根螺钉内固定+经椎弓根行骨折椎体内植骨治疗，损伤节段胸113例，胸1210例，腰110例，腰22例。女6例，男19例。年龄25-53岁，平均39岁。车祸伤8例

2、，高处坠落伤17例。按脊柱损伤的Denis分类，A型5例，B型13例，C型1例，D型4例，E型2例。根据胸腰椎临床稳定性Source评分［1］，总分均在5分以上。术前神经损伤评定标准按照ASIA神经损伤分级评估分为5级：D级3例，E级22例。全部病例都测量伤椎手术前、后椎体前、中、后缘的高度，伤椎椎管前后径，脊柱后凸的Cobb's角。观察并比较手术前后神经功能恢复及腰背痛情况。2治疗方法本组25例病人均行后路肌间隙微创入路USS椎弓根螺钉内固定+经椎弓根行骨折椎体内植骨。手术方法：患者俯卧位，牵引下轻度后伸复位椎体。以骨折棘突为中心行后正中切口，切开后沿深筋膜层向两侧皮下游离约4c

3、m。沿棘突旁侧开3cm部位，切开胸背筋膜，钝性顺肌间隙纵行分离竖脊肌，直达骨折椎体上关节突外缘，上下钝性分离显露临近节段上下各一个椎体的关节突。定位后于伤椎上下正常椎体植入USS椎弓根螺钉，同法于对侧切开深筋膜，钝性分离肌间隙，植入椎弓根螺钉。上好撑开棒，双侧同时交错撑开复位。经伤椎椎弓根开口，扩大椎弓根钉道，将Osteoset人工骨骨粒通过特制长漏斗达椎体中部，保护植骨颗粒不会通过椎弓根的破裂口进入到椎管内，把植骨块推入到前方缺损区并夯实。上紧钉棒系统，肌内隧道安放横连杆。手术期处理：因经肌间隙入路，未损伤肌肉穿支血管、未显露骨折断面，术中无渗血，未放置引流。术后2周佩戴过伸支具

4、固定下地活动，如果神经功能正常，也可开始行走，支具佩戴直到术后3个月为止，半年内不做弯腰搬重物的动本组病人均未输血，术中出血量200ml。平均手术时间2h3结果根据影像学、神经功能及临床症状进行评价：手术治疗效果分为：优、良、中、差4个等级，具体标准为，优:椎体高度恢复，椎管容积恢复，无后凸畸形，临床无症状，恢复正常工作；良：椎体高度压缩10%,椎管侵占〉10%，Cobb's角＞10°或有脊髓神经损伤及腰背痛。25例患者均获得随访，时间为6个月〜3.5年（2.00±0.54）年。随访期间无内固定松动、断裂，随访发现伤椎前缘及后缘高度无明显丢失，伤椎上下椎间隙无塌陷，Cobb's角无

5、明显丢失。本组25例患者优20例，良4例，中1例，优良率96%o本组病例术中无椎弓根骨折、硬膜撕裂、神经根损伤、脊髓损伤和血管损伤等，术后无断钉、断棒、螺钉松动等并发症，长期随访无明显椎体再压缩，神经功能恢复良好。4讨论4.1爆裂性骨折的特点：胸腰段脊柱爆裂性骨折占脊柱骨折14.3%，约70%出现骨折块向后突入椎管导致神经损伤，存在神经损伤提示脊柱不稳。爆裂骨折特点是椎体后壁断裂（中柱破裂），至少是两柱损伤，而中柱的完整是胸腰段脊柱机械稳定性的决定因素[2]，力学上不稳定，重度压缩性脊柱骨折容易产生四大后遗症：（1）创伤性脊椎关节炎，持久腰痛。（2）继发性椎管狭窄，神经根损伤。（3

6、）迟发性瘫痪.（4）晚期骨质疏松压缩和背痛。脊柱骨折后根据：1、椎体是否完整；2、后部结构是否受到破坏；3、脊椎的排列是否正常。上列三种只要有二种因素存在脊柱就不稳定。所以手术治疗对爆裂性骨折预后良好有着非常积极的意义。而且根据Wolff规则，获得正常的力学传导后椎管残存骨块可以像骨赘一样自行吸收。4.2肌间隙入路USS固定有以下优点：(1)不损害竖脊肌、横突间肌、关节囊、棘上韧带等的生理环境。良好的腰背筋膜与棘突间的连接将有利于骶棘肌功能的恢复。剥离骶棘肌将会对其功能造成不良影响，术后通常会出现暂时性的肌无力，直至这些肌肉和棘突椎板再次得到牢固的生物学重建。而且术中如果去除了棘突

7、，骶棘肌的杠杆效应则会显著减弱，从而引起肌肉劳损，并可能导致背痛，甚至会出现脊柱后凸畸形和矢状径失衡。⑵缩短手术时间，减少感染几率，减轻医源性损伤。肌内分离会造成较为严重的损伤，可导致血肿形成，钙化和腰背部僵硬。⑶肌间隙入路，可以使入钉点偏外，钉道内聚，力学佳。椎弓根螺钉的拔出强度与骨密度直接相关［3］，在骨质疏松患者，选择更内聚的螺钉钉道以及附加横向连接器，可增加拔出强度。另外，由于在短节段结构中使用平行椎弓根螺钉，“四连杆”机理的作用会导致脊柱前部支持不足，因此采