关于医院病案管理的几点思考

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1、关于医院病案管理的几点思考吴玉梅靖江市第二人民医院214500【摘要】在现代医院管理中，病案不仅在临床医疗、教学、科研不同程度地发生着联系，也是考核医务人员的医德、医风、评价医疗服务质量，绩效考核的主要依据，医保、农保等保险费用结算与检查的重要凭据。对病案规范化、制度化管理，确保病案资料完整性、真实性有着十分重要意义。【关键词】病案管理；医院管理；规范化；思考ReflectionsontheManagementofMedicalRecordsinHospitalsYumeiWuSecondPeople’sHospitalofJingjiang【Abstract

2、】Inthemanagementofmodernhospitals,medicalrecordsarenotonlyrelatedtoclinicalmedicaltreatment,teachingandresearch,butalsocanassesstheethicsofthemedicalstaffandevaluatethequalityofthemedicalservices.What’smore,performanceappraisalsarebasedonmedicalrecords,whicharealsoessentialcredentia

3、lsforclearingsandchecksofmedicalcareinsurance,ruralcooperativemedicalinsuranceandsoon.Therefore,itisofgreatsignificancetostandardizeandsystematizethemanagementofmedicalrecords,whichwillinturnfurthertheintegrityandauthenticityofthematerials.【Keywords】medicalrecordsmanagementhospitalmanagem

4、entstandardizationreflection档案是人类社会实践的客观记录，有着极强的社会性，它所具有的价值与借鉴价值越来越被人们所接受与认可。在现代医院管理中病案管理也是一个重要组成部分，不仅在医疗、教学、科研等工作不同程度地与病案发生联系，在病案信息资源的开发与利用也愈加受到人们的重视。病案是医院各级医务人员智慧的结晶，是医院和医护人员医疗水平的真实反映。病案信息流向的多向性，决定了它所服务的对象是多方面、多层次、多专业的［1】。病案中所记载的各种信息不仅是各种统计工作的原始资料的来源，也是社会、服务对象开发利用的重要依据。因此，对病案资料的规范化和制度化的

5、管理，是档案管理者的首要任务。1.病案管理的重要性1.1有助于提高医疗水平和科学研究病案是医疗、教学和科研的重要资料和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于患者提供全面的临床治疗，有利于提高医疗质量［2］。病案在教学、科研方面是研宄人员通过既往发生的病例进行分析总结经验，找出疾病发生变化诊治的过程，为提高教学、医疗水平，促进诊疗技术发展起到推动的作用。1.2冇助于医疗纠纷的解决随着国家法律体系的完善，全民普法教育水平的提高，人们维权意识不断增强，医疗服务过程中的医疗纠纷也在不断的上升。当医疗纠纷发生吋，医疗事故鉴定及司法鉴定主要依据病案记载

6、的内容和其它相关资料，法庭相信的也是病案记载的原始病历资料［3］。因此，病历是医疗纠纷解决的重要文件，它是原始记录和真实的具体证据，在法律上具奋奋效的权威性、神圣不可侵犯。1.3冇助于法律监督和保障病历是疾病发生和就医诊治过程的全部记录，它是科学研究和医疗病史的原始奋效证据，以事实为准病历可以为法院提供法律责任的权威有效文件，还可以为当事人提供有效伤害、工伤案件、伤残和劳动能力鉴定以及出生医学证明等，是为当事人提供具冇法律效力的文书性证明材料。1.4冇助于各级考核随着医疗改革的不断深入，病历具冇越来越重要的作用。它不仅是重要的文献资料、疾病诊疗的科学依据、医疗教研工作的信

7、息源头，也是医院管理考核医务人员的医德医风、评价医疗服务质量、进行绩效考核的主要依据，还是医保、农保等保险费用结算与检査的重要凭据。2.如何提高病案管理病案管理是医院信息管理中不可缺少的一部分，专业病案管理知识是做好病案管理的基础，随着信息吋代的发展，病案管理不是过去单纯的收集、整理、编0、保存，而发展为着重对病案内容所含信息提取变为全方位服务，这种发展和转变涉及到多学科知识［4】。如何提高病案管理水平是现代社会、尤其是信息时代对病案管理提出了新的要求。所以，从事病历档案管理人员必须不断提高自身的专业素质，还要掌握一定的医学基